Диссертация (Диагностическое и прогностическое значение состояния ооцит-фолликулярной системы в оценке овариального резерва), страница 8

У 60 пациенток в группе до 35 лет уровень АМГнаходился в пределах от 0,2 до 12,5 нг/мл (у 4 – менее 1 нг/мл), у 12 пациентокпозднего репродуктивного возраста в пределах от 0,2 до 10,2 нг/мл (у 3 – менее1 нг/мл).Мы определили концентрацию АМГ в сыворотке крови до лапароскопии упациенток, перенесших операции на яичниках (n=7), тубэктомии (n=6).Полученные показатели свидетельствуют о нормальном ОР, определенном поуровню АМГ в сыворотке крови, у данных пациенток (АМГ от 1,0 до 12,5нг/мл), что не соответствует данным УЗИ.Следует предполагать, чтоконцентрация АМГ в сыворотке крови не отражает истинное состояниефолликулярного аппарата яичников.Таким образом, концентрация АМГ в сыворотке крови коррелирует свозрастом пациенток. Этот метод оценки состояния ОР, так же как и УЗ-метод,можно рассматривать как значимый у пациенток позднего репродуктивноговозраста.Ввиду отсутствия в литературе данных о нормальном и сниженном ОР наосновании гистологических параметров,за основу был принят критерийнаступления беременности в зависимости от состояния ооцит-фолликулярнойсистемы.

Выбраны количественные показатели (число и средний диаметрфолликулов разных стадий развития), которые включили в логистическуюрегрессионную модель предсказания наступления беременности. Использованподход последовательного включения значимых факторов по Вальду (табл.3.6):46Таблица 3.6Количественные гистологические параметры и их значимость в прогнозенаступления беременностиПараметрыЗначимость (р)Кол-во ПФ0,820Ср. диаметр ПФ0,341Кол-во ПвФ0,151Ср. диаметр ПвФ0,018Кол-во ДвФ0,355Кол-во ТрФ0,271Кол-во МнФ0,598Кол-во АнтрФ0,178Выяснено, что с частотой наступления беременности коррелирует толькосредний диаметр первичных однослойных фолликулов (р=0,018; отношениешансов 2,16 (ДИ 2,03-2,31)). Это дало нам возможность разделить пациенток надве группы: 1) с нормальным ОР: средний диаметр ПвФ менее 62 мкм n=18; 2)со сниженным ОР: средний диаметр ПвФ более 62 мкм n=71 (табл.

3.7).Таблица 3.7Состояние ОР и диаметр первичных однослойных фолликуловПараметрыНормальный ОР(n=18)ПФ, Ме[25;75]Сниженный ОР(n=71)75,5[16;235]63,5[25,5;216]45,42±2,7842,32±15,92ПвФ, Ме[25;75]8 [5;13]2[0;5,5]d ПвФ(мкм)55,85±4,5868,14±4,36Дв.Ф., Ме[25;75]2 [5;13]1 [0;2]d Дв.Ф(мкм)79,74±19,0390,47±19,65d ооцита55,27±18,8866,26±12,62Ср.d ПФ(мкм)47Дв.Ф.(мкм)d ядра Дв.Ф.(мкм) 23,37±7,8426,06±7,12d ядрышка4,57±2,065,83±1,29Тр.Ф. , Ме[25;75]0 [0;0]0 [0;0]d Тр.Ф.(мкм)49±61,4539,06±57,74d ооцита Тр.Ф.52,50±23,8576,03±15,9718,90±9,6822,70±2,385,63±0,887,10±0,57Дв.Ф.(мкм)(мкм)d ядра Тр.Ф.(мкм)d ядрышка Тр.Ф.(мкм)Мн.Ф.

, Ме[25;75] 0[0;2]0 [0;1]d Мн.Ф. (мкм)174,89±23,25195,28±48,97d ооцита Мн.Ф.85,66±9,4198,43±12,6731,70±7,2233,91±8,077,10±1,937,32±1,120 [0;0]0 [0;1]d Ант.Ф. (мкм)390,702103,05±4182,19d ооцита Ант.Ф.97103,04±53,3937,5037,36±10,63(мкм)d ядра Мн.Ф.(мкм)d ядрышка Мн.Ф.(мкм)Ант.Ф. ,Ме[25;75](мкм)d ядра Ант.Ф.(мкм)d ядрышка Ант.Ф. 7,508,13±1,16(мкм)48Из представленных в таблице 3.9 данных следует, что в группу снормальным ОР вошли 20,2% пациенток, в группу со сниженным ОР - 79,8%пациенток.Диаметрпервичныхфолликулов,количествопервичныходнослойных, двухслойных, вторичных антральных фолликулов значиморазличались у пациенток двух групп (р=0,00, р=0,00, р=0,01, р=0,07соответственно).Проведено сравнение диаметра ПвФ у обследованных пациенток: сдоброкачественными образованиями яичников; с трубно-перитонеальнымфактором бесплодия; с лимфогранулематозом.

Данные приведены в таблице3.8:Таблица 3.8Гинекологические заболевания и средний диаметр первичныходнослойных фолликулов у обследованных пациенток до лапароскопииГинекологические заболеванияДоброкачественныеобразования яичников (n=37)Хронический сальпингоофорит(n=25)Генитальный эндометриоз (n=25)Лимфогранулематоз (n=2)Ср.d ПвФ (мкм)62,2±8,8560,52±7,6265,65±5,790,0±0,0Полученные показатели свидетельствуют о сниженном ОР у 19 (76%)пациенток с хроническим сальпингоофоритом, у 17 (74%) с эндометриоиднымиобразованиями яичников.

У 2 пациенток с эндометриоидными образованиямиобоих яичников больших размеров и у 2 пациенток после лечениялимфогранулематоза ни одного ПФ не было обнаружено во всем биоптате.В ходе работы установлена отрицательная связь количества ПФ свозрастом (график 4):49График 4. Количество примордиальных фолликулов у пациенток до ипосле 35 летДанные графика свидетельствуют о том, что у пациенток позднегорепродуктивного возраста количество ПФ было достоверно меньше (39 ± 33,8 вбиоптате) в сравнении с их количеством в возрасте до 35 лет (184 ± 163 вбиоптате) (р=0,004), что соответствует литературным данным. У 2 пациентокпозднего репродуктивного возраста ни одного ПФ не было обнаружено во всембиоптате.Пациенткам с отсутствием ПФ в биоптате яичника для достижениябеременности можно рекомендовать программу ЭКО с использованиемдонорских ооцитов.Проведено сравнение диаметра первичных однослойных фолликулов упациенток, перенесших операции на яичниках (n=7), тубэктомии (n=6).Полученные показатели свидетельствуют о сниженном ОР, определенном погистологическим параметрам, у 6 (85,8%) после операций на яичниках, у 3(50%) после тубэктомии.50В процессе работы сопоставлено количество примордиальных, первичныходнослойных и двухслойных фолликулов, а также диаметр примордиальных,первичных одно-, двух- и трехслойных фолликулов (график 5, график 6, график7):Кол-во первичных однослойных фолликуловГрафик 5.

Количество примордиальных и первичных однослойныхфолликуловКак видно на графике, выявлена прямая связь между количествомпримордиальных и первичных однослойных фолликулов (р=0,01).Сравнение количества первичных однослойных и двухслойных фолликуловотражено на графике 6:51Кол-во первичных однослойных фолликуловГрафик6.КоличествопервичныходнослойныхидвухслойныхфолликуловНа данном графике показана прямая корреляция между первичными однои двухслойными фолликулами (р=0,01).Сравнение среднего диаметра примордиальных, первичных одно-, двух- итрехслойных фолликулов отражено на графике 7:52График 7.

Средний диаметр примордиальных, первичных одно-, двух- итрехслойных фолликулов (- средний диаметр первичных однослойныхфолликулов – средний диаметр двухслойных фолликулов;- средний диаметрпримордиальных фолликулов – средний диаметр первичных однослойныхфолликулов;- средний диаметрпервичных однослойных фолликулов –средний диаметр трехслойных фолликулов).На данном графике показана прямая зависимость среднего диаметрапервичных одно-, двух- и трехслойных фолликулов от среднего диаметрапримордиальных.Также выявлена прямая корреляция между количеством трехслойных имногослойных (р=0,039), между количеством многослойных и антральныхфолликулов (р=0,018).Можно предположить, что на этапах развития от примордиальных к малымантральным фолликулам, до 2мм в диаметре происходит минимальная потеря(атрезия, дегенерация) фолликулов.После объективной оценки морфо-функционального состояния яичников,мы смогли окончательно установить ценность каждого метода определения ОР.53При анализе объема яичников и концентрации АМГ в сыворотке кровиполучены следующие данные (график 8):График 8.

Объем яичников и концентрация АМГ в сыворотке кровиИз графика 8 следует, что при большем объеме яичников концентрацияАМГ в сыворотке крови достоверно выше: для правого яичника р=0,025 и длялевого яичника р=0,013.Известно, что при УЗИ возможно оценить лишь количество антральныхфолликулов диаметром более 2 мм, в то время как основной фолликулярныйзапас остается неисследованным. Проведен сравнительный анализ КАФ приУЗИ и количества малых антральных фолликулов (менее 2 мм) пригистологическом исследовании биоптатов яичников (график 9):54График 9. Количество антральных фолликулов при УЗИ и количестворастущих фолликулов при гистологическом исследовании биоптатовяичниковВыявлена прямая корреляция между исследуемыми параметрами (р=0,02).Полученные данные подчеркивают значимость подсчета КАФ какскринингового метода оценки состояния ОР.Известно, что АМГ у женщин вырабатывается клетками гранулезыпреантральных и малых антральных фолликулов.

АМГ является ответственнымза переход покоящихся примордиальных фолликулов в фазу активного роста, атакже, возможно, за выбор на ранней антральной стадии чувствительных к ФСГфолликулов [35].Учитывая эти данные, мы исследовали наличие или отсутствие корреляциимежду уровнем АМГ и количеством фолликулов разных стадий развития нагистологичеких срезах биоптатов яичников (примордиальные - ПФ, первичныеоднослойные - ПвФ, двухслойные - ДвФ, трехслойные - ТрФ, многослойные вторичные преантральные МнФ, вторичные антральные - АнтФ).

Мы разделилипациенток на две группы соответственно показателям АМГ (данныепредставлены в табл. 3.9):55Таблица 3.9Количество фолликулов разных стадий развития и уровень АМГ всыворотке кровиПараметрыНормальныйОР (n=65)ПФ,СниженныйОР (n=7)81 [27;219]29 [2;223]4 [1;8]2 [0;4]1 [0;2]0 [0;1]0 [0;0]0 [0;1]0 [0;1]0 [0;1]0 [0;1]0 [0;1]Ме[25;75]ПвФ,Ме[25;75]Дв.Ф.,Ме[25;75]Тр.Ф.,Ме[25;75]Мн.Ф.,Ме[25;75]Ант.Ф.,Ме[25;75]При сравнении гистологических параметров ОР пациенток двух группвыявлено: при сниженном ОР, определенном по уровню АМГ, количество ПФбыло в 2,8 раза меньше, количество ПвФ в 2 раза меньше (графики 10 и 11):56График 10.

Количество примордиальных фолликулов и состояние ОР поуровню АМГГрафик 11. Количество первичных однослойных фолликулов и состояниеОР по уровню АМГВероятно выраженная тенденция прямой зависимости уровня АМГ отколичества ПФ и ПвФ не была статистически значимой (р=0,12) ввиду малой57численности группы пациенток со сниженным ОР, определенном по уровнюАМГ (n=7).В ходе работы мы сравнили количество всех растущих (малыхантральных) фолликулов при гистологическом исследовании с концентрациейАМГ в сыворотке крови (график 12):График 12. Концентрация АМГ в сыворотке крови и количество растущихфолликулов при гистологическом исследованииОтмеченатенденцияпрямойзависимостимеждуисследуемымипараметрами, однако статистической достоверности не выявлено (р=0,178).Полученные данные позволяют считать измерение концентрации АМГ всыворотке крови условно значимым в оценке состояния ОР.583.2.Прогностические критерии наступления беременностиЦелью второго этапа работы было выявление прогностических критериевнаступления беременности у пациенток с бесплодием в зависимости отсостояния ОР.Проведен статистический анализ исследуемых параметров ОР (УЗпараметры, уровень АМГ, гистологические параметры).Сопоставилены УЗ-параметры и частота наступления беременности у 50пациенток (табл.3.10):Таблица 3.10Частота наступления беременности и состояние ОР,определенное по УЗ - параметрамСамопроизвольнаяНормальный ОРn=176 (35,3%)Сниженный ОРn=336 (18,2%)После ЭКО3 (17,6%)4 (12,1%)После КИО1 (5,9%)2 (6,1%)Всего10 (58,8%)12 (36,4%)БеременностьУ 22 из 50 пациенток наступила беременность (44,0%).