Диссертация (Диагностическое и прогностическое значение состояния ооцит-фолликулярной системы в оценке овариального резерва), страница 3

Один из важнейших механизмовдегенерации состоит в том, что при гибели части клеток на оставшиеся клеткиложится большая нагрузка. В результате этого активизируется их функция(гиперфункция), синтез белка, и клетки увеличиваются в размере (т.е.развивается гипертрофия). Иными словами, часть клеток в позднем возрастехарактеризуется высоким, напряженным уровнем обмена веществ [170].В процессе старения начинает страдать какое-то звено в деятельностиорганизма. Благодаря механизмам саморегуляции по обратным связям идетинформация с объекта регуляции к центру регуляции, и это включаетпротиводействующие механизмы.

Например, в результате молекулярныхизменений нарушаются некоторые механизмы генерации энергии в клетке. Из14митохондрий, где протекают эти процессы, идет сигнал в цитоплазму, и здесьактивируются резервные пути образования энергии. Количество митохондрий вклетке с возрастом падает, однако нередко растет активность каждой из них,они увеличиваются в размере [170].1.3.

Возраст как физиологический фактор, определяющий ОРВозраст – важнейший физиологический фактор, который определяетблагополучие репродуктивной функции женщины, а также успех лечениябесплодия.Половое созревание и наступление менопаузы представляют собой двакритических периода в жизни женщины. Первый из них характеризуетсяактивацией, второй — прекращением функции яичников.Количествопримордиальныхфолликулов(примордиальныйпул),находящихся в яичниках девочки к моменту становления менструальнойфункции, в норме составляет 270 000 - 470 000 [60].Первые признаки снижения работы половых желез появляются у женщиныуже в 27-28 лет, когда базальный уровень ФСГ статистически достоверноначинает повышаться и снижается вероятность зачатия за один менструальныйцикл. Клиническим симптомом угосания, которое происходит у женщин после40 лет, может служить сокращение продолжительности менструального цикла всвязи с укорочением фолликулярной фазы.

Более выраженное снижениерепродуктивной способности отмечают в 35-40 лет, а к 45 годам вероятностьзачатия приближается к нулю [66].C каждым менструальным циклом общее количество фолликуловуменьшается и при их полном истощении наступает менопауза [67].Проведенные исследования показали, что частота элиминации фолликуловудваивается, когда примордиальный пул сокращается до 25000 фолликулов, чтов норме соответствует возрасту 37,5 года. Этот возраст определяется каккритический, после которого ОР резко снижается [60].15Существующие значительные индивидуальные особенности во временинаступления менархе (10-16 лет), времени наступления менопаузы (45-55 лет)могут определять индивидуальный биологический возраст женщины. Наличиеменструальной и даже овуляторной функции не отражает репродуктивногопотенциала женщины.

Средний возраст женщин в последних родах составляет41 - 43 года, тогда как овуляторная функция, определяемая по концентрациямгормонов крови (эстрадиола и прогестерона), продолжается до 45 лет, исредний возраст наступления менопаузы составляет 50 лет [68].Согласно данным литературы, обобщенным группой экспертов ВОЗ, вгоды,предшествующиеменопаузе,увеличиваетсячастотапоявленияановуляторных менструальных циклов. Так, у женщин в возрасте от 26 до 40лет число их колеблется от 3 до 7 % от общего числа циклов, тогда как между41 и 50 годами — от 12 до 15 %.

Между тем у значительной части женщин впременопаузе сохраняются регулярные овуляторные циклы с таким жепримерно уровнем стероидогенной активности фолликула и желтого тела, как ив активный репродуктивный период [10].В настоящее время отмечается тенденция к увеличению доли пациентокпозднегорепродуктивноговозрастасредиженщин,обращающихсякрепродуктологам для достижения беременности. У данной возрастной группыимеется ряд особенностей, которые затрудняют и усложняют реализациюрепродуктивной функции.

ОР у таких пациенток, как правило, снижен. Поданным авторов [69], у женщин старше 35 лет скорость атрезии фолликуловувеличена вдвое. Возможно, основную роль в снижении фолликулярного запасаяичников играют изменения, происходящие с возрастом в клетках гранулезы,что приводит к уменьшению секреции эстрадиола и ингибина В. Farquhar C.M.иGleicherN.[70,71]предположили,чтоооциты,заключенныевнерекрутированных первичных фолликулах, не «стареют». Только вступив впроцесс рекрутирования и начав созревание, они приобретают риск «потерикачества»засчетсозреваниявизмененнойоколооцитарнойсреде.Представленная авторами концепция не нова, Ходжес и соавт.

более 10 лет16назад показали, что внутрифолликулярная среда влияет на процессы сегрегациихромосом во время мейоза, что приводит к увеличению частоты анеуплоидии вооцитах у женщин в позднем репродуктивном возрасте [72]. Теория «старения»окружающей среды, а не яйцеклеток, предлагает значительные терапевтическиевозможности открытия новых горизонтов в лечении бесплодия в позднемрепродуктивном возрасте.У женщин позднего репродуктивного возраста чаще встречаютсягинекологическиеисоматическиезаболевания,которыеусугубляютрепродуктивную функцию.1.4. Воздействие различных патогенных факторов на состояниеовариального резерва.На состояние ОР, кроме возраста, колоссальное влияние оказывают:воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), химиотерапияонкологических заболеваний, оперативные вмешательства на органах малоготаза,наличиедоброкачественныхобразованийяичников(серозныеимуцинозные цистаденомы, тератомы, эндометриоидные образования яичников)[7,11,73,74].ВЗОМТ, сопровождающиеся выраженным склерозом тканей с нарушениемпитания фолликулярного аппарата, значительно снижают ОР [84].Известноиозначительномотрицательномвоздействиинарепродуктивную функцию радиационного и химиотерапевтического леченияразличных опухолевых заболеваний [85-86].

Воздействие химиотерапии нафункцию яичников зависит от возраста пациентки, выбранного препарата, атакже от его дозы. Так, лечение лимфогранулематоза вызывает стойкуюменопаузу в 38–57% случаев, причем у пациенток старше 35 лет химиотерапияприводит обычно к стойким изменениям менструальной функции[16]. Кнаиболее гонадотоксичным препаратам относят алкилирующие агенты, такиекак циклофосфамид, винбластин, антиметаболит, цитарабин мелфелан, а такжепрепараты цисплатины [87]. Высокие дозы препаратов, применяемые перед17пересадкой костного мозга, практически всегда приводят к стойкой утратеменструальной функции.Значительную роль в снижении ОР играют оперативные вмешательства наорганах малого таза, даже если они выполнены не на яичниках – привыполнении эмболизации маточных артерий, а также после гистерэктомии рядавторов отмечают снижение показателей ОР [88,89].

Известно, что женщины сбесплодияемчастованамнезеимеютперенесенныеоперативныевмешательства [90-94]. Эти операции могут и сами быть причиной бесплодия,например, всвязи с развитием спаечного процесса в малом тазу послеперенесенной аппендэктомии, и быть попыткой лечебного воздействия,например, когда проводят восстановление проходимости маточных труб спомощьюлизисаспаек,сальпингонеостомию,коагуляциюочаговэндометриоза. Ряд авторов отмечают снижение ОР в большей или меньшейстепени в зависимости от объема оперативного лечения: сальпингэктомии,цистэктомии,одностороннейовариоэктомии.Дажепривыполнениисальпингэктомии отмечено снижение ОР ввиду возможного снижениякровоснабжения [95].Таким образом, после хирургического лечения наряду с развитиемспаечногопроцесса,изменениямивиммуннойсистеме,хроническимвоспалительным процессом страдают показатели гормонального гомеостаза внекоторой степени.

Изменения в гормональной системе приводят к нарушениюменструальной и овуляторной функций.Восстановление овуляторной функции после тубэктомии по поводувнематочной беременности было отмечено у 68% обследованных и не ранее 6месяцев после операции, репродуктивная функция восстановилась у 38%.После органосохраняющих операций на маточных трубах по поводувнематочной беременности (туботомия, выдавливание плодного яйца, резекцияматочной трубы) лапароскопическим доступом восстановление овуляторнойфункции произошло у 82% больных через 3 месяца, восстановлениерепродуктивной функции было отмечено у 72,5% [17].

После односторонней18тубэктомии у 35% женщин наблюдали нарушение менструального цикла.Наиболее выраженные изменения гормонального гомеостаза наблюдают упациенток, оперированных по поводу гнойных тубовариальных образований(57,7%) и доброкачественных образований яичников (44,4%) [18].В современных условиях особое внимание уделяют соблюдениюпринципов функциональной хирургии , в основе которой лежит удалениеяичникового образования с максимальным сохранением неизмененной частияичника [19].Давыдов А.И. и Мусаев Р.Д. [20] также подчеркивают необходимостьиспользования органосохраняющих операций при яичниковых образованиях.В работе Сафроновой Д.А.

[21] оценивали морфо-функциональноесостояние яичников у пациенток с серозной цистаденомой и со зрелойтератомой до и после органосохраняющих операций. Более выраженноеснижение ОР было отмечено у пациенток старше 35 лет, с величиной опухолиболее 6 см и при расположении образования у ворот яичника. Автор указала наболее негативные последствия резекции яичника по отношению к кистэктомии.Существенноепоражениеяичниковзначениеяичников.уБылопациентоквсниженииизученосОРимеетэндометриоидноеморфо-функциональноеэндометриозомяичниковсостояниедо и послелапароскопической кистэктомии.

У пациенток с величиной эндометриоидногообразования до или равного 3 см показатели овариального резерва достоверноне отличались от контрольной группыэндометриоидногообразования(р<0,05). С увеличением диаметраотмечалиухудшениефункциональногосостояния яичников. Наибольшее снижение ОР имело место при сочетаниивозраста пациенток старше 37 лет и величины образования более 7-8 см. Былавыявлена преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) у 9 (6,0%)наблюдаемых - у 4 (4%) пациенток после односторонней и у 5 (10,4%) последвусторонней кистэктомии [22].19У 60% пациенток с эндометриоидными кистами небольших размеров(менее 3 см) зарегистрирован нормальный ОР, который прогрессивно снижалсяпри появлении больших (5-7см) эндометриодных кист [23].1.5.