Диссертация (Диагностическое и прогностическое значение состояния ооцит-фолликулярной системы в оценке овариального резерва), страница 2

Н.И. Пирогова.Личныйвкладавтора.Авторомобследованыпациенткиспредполагаемым сниженным ОР, проведены ультразвуковые исследованияорганов малого таза, произведены забор крови для определения концентрацииАМГ,биоптатов.Соискательпринималнепосредственноеучастиев7микроскопическомисследованиигистологическихсрезовяичников.Количественный анализ, интерпретация, изложение полученных данных,формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены авторомлично. Осуществлен статистический анализ полученных результатов ивнедрены в практику результаты данного исследования.Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, изних 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки РФ.Апробация работы. Основные положения диссертации доложены иобсужденынаМеждународнойнаучно-практическойконференции«Репродуктивные технологии в онкологии» (г.

Обнинск, май 2015 г);Международном форуме «Новые горизонты репродуктивного здоровья» (г.Москва, июль 2015г.); III Национальном конгрессе по регенеративноймедицине (г. Москва, ноябрь 2017г.).Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практическойконференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрическогофакультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России,Факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, врачейГБУЗ ЦПСиР ДЗ г.

Москвы и Перинатального медицинского центра «Мать идитя».Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115страницах печатного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов,практическихрекомендацийиспискаиспользованнойлитературы,включающего 37 отечественных и 106 зарубежных источников. Диссертацияиллюстрирована 17 таблицами, 17 графиками и 21 рисунком.8Глава 1. Овариальный резерв и методы его оценки.Обзор литературы.1.1.Понятие «Овариальный резерв»Бесплодие является одной из важных проблем современной медицины. Вструктуребесплодногобраканемалуюдолюзанимаютнарушениярепродуктивной системы, связанные со снижением функции яичников.Основными методами достижения беременности при сниженном ОР насовременном этапе являются вспомогательные репродуктивные технологии.Эффективность лечения бесплодия во многом зависит от степени снижения ОРу каждой пациентки и требует своевременной его оценки [1].Под ОР подразумевают различные состояния фолликулярного аппаратаяичников.

Для определения понятия ОР используют широкую терминологию.По мнению одних исследователей, ОР представлен примордиальнымифолликулами, некоторые из которых в половозрелом периоде каждогоменструального цикла регулярно вступают в фазу роста и созревания [2-4]. Помнению других специалистов, ОР – это количество фолликулов в яичнике наразных стадиях их развития и созревания. Судьба фолликулов и заключенных вних ооцитов различна. Либо яйцеклетка завершает созревание и овулирует,либо ооцит и фолликул на разных этапах своего роста и созревания доовуляции вступают в дегенерацию (атрезию, апоптоз).

В клинической практикевыявляют лишь число растущих (больших антальных) фолликулов –функциональный ОР, который отражает относительно небольшую частьфолликулярного аппарата – 4% [38].91.2. Хронология и динамика формирования женских половых клеток.Количество и «качество» основных структур яичников, в том числефолликулов, определяется во время эмбриогенеза, поскольку в постнатальномпериоде неофолликулогенез не происходит [5].НемецкийанатомHeinrichWilhelmGottfriedvonWaldeyer-Hartzпервоначально предположил, что количество яйцеклеток, образованных вяичнике, фиксировано к моменту рождения или вскоре после него [39].

Егогипотеза была оспорена в следующем столетии Allen E. (1923), Pincus G.(1936),Vermande-van Eck G.(1956) [40-42], но все же истина оказалась на сторонеWaldeyer W. В 1950 году Zuckerman S. обобщил известные ему данные тоговремени об оогенезе млекопитающих [43]. Он показал, что фолликулярныйзапас неумолимо снижается с возрастом. Его доводы и подтверждающиеисследования были настолько убедительными, что гипотеза Waldeyer W. сталаукоренившейся биологической доктриной.

Единственное мнение о том, чтооогонии сохраняются во взрослых яичниках половозрелого организма, непородило серьезный конфликт, поскольку ни одна из половых клеток в мейозне вступала [44].Позже была широко изучена динамика и хронология формирования иразвития фолликулярного пула в яичниках эмбрионов и плодов человека.Большой вклад в изучение этих процессов внесли в нашей стране Л.Ф. Курило[6-8] (рис. 1) и за рубежом T.G.

Baker [46].10Рис. 1. Схема – Хронология и последовательные этапы оогенеза человека[8]Baker T.G. в 1963г впервые продемонстрировал, что популяция первичныхполовых клеток (гоноцитов), находящихся в половых валиках, на 5-й неделегестации составляет лишь 700–1300 клеток. В последующем их количествобыстро возрастает вследствие митотических делений. Так, к 20-й неделебеременности количество половых клеток в яичнике достигает 6 млн. Однакоавтором в то время было показано, что яичники новорожденной девочкисодержат только 2 млн фолликулов, что примерно на 30% меньше отпервоначально заложенного количества гоноцитов [46].11В 90-х годах в результате экспериментальных исследований на мышах спомощью проточного цитофотометрического анализа и молекулярных методоввпервые появились доказательства того, что внутриутробно половые клетки вяичниках подвергаются дегенерации [47-48].

В дальнейшем эти данные былиподтверждены при использовании специальных технологий, таких как TUNEL(terminal deoxynucleotidyl transferase-mediated dUTP nick-end labelling) иэлектронная микроскопия фетальных яичников, как на животных моделях, таки у человека[49-52]. По данным Курило Л .Ф., у плодов человека первыеполовые клетки начинают переходить в профазу мейоза на 6-7 неделе гестации(по данным Motta P.M.

et al. на 10—12-й неделе беременности [53]), а с 12—13й недели начинают формироваться примордиальные фолликулы [6-8].Исследования процесса дегенерации в фетальных яичниках человека показали,что значимая гибель половых клеток начинается именно в этот период иувеличивается до рождения [6,7,54].Доказано, что в сроки от 14 до 20 нед беременности в нормальном яичникедегенерации подвергается около 3% оогониев и ооцитов [54], в 22 нед, поразным данным, – от 4 до 10%, а после 27 нед этот процесс становится болееинтенсивным и к 35–40-й нед доля дегенерирующих ооцитов возрастает до 17%[6,45,8]Таким образом, девочки рождаются со сформированными гематофолликулярным барьером и пулом половых клеток.

Далее, при наступленииполовой зрелости под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ)в рост вступает 10-15 ооцитов в примордиальных фолликулах, и такоепополнение растущих фолликулов происходит непрерывно, до полного ихисчезновения и наступления менопаузы. Дегенерирующие (атрезирующиеся)фолликулывыполняютэндокриннуюфункцию.Вцеломзавесьрепродуктивный период жизни женщины может в среднем овулировать 400-450ооцитов, а реально дать жизнь новому индивидууму - 15-20 ооцитов, остальныепогибают на разных этапах своего развития.

Конкретные причины их гибелиразнообразны [7,8,46].12Согласно Gougeon A. [55] на всех стадиях развития число гранулезныхклеток у каждого фолликула увеличивается. Следовательно, каждый фолликулвступает в последующий класс, когда количество его гранулезных клетокдостигает нижнего предела для данного класса. От преантральной стадии (класс1) фолликул будет проходить 8 классов до достижения преовуляторногоразмера (каждый класс характеризуется фиксированным числом гранулезныхклеток) (Рис.

2 ):Рис.2. Хронология фолликулогенеза в яичнике человека [55]Факторы,определяющиеначалоростаидифференцировкипримордиальных фолликулов, до сих пор не определены, однако ряд автороввысказывают предположение о том, что это некий внутрияичниковыйгормональнонезависимый фактор, связанный с образованием межклеточныхконтактов и поддерживающий фолликулы в состоянии покоя. Культивированиеотделенных друг от друга фолликулов в среде приводит к их росту идифференцировке.межклеточныхЭтиданныеконтактовможетпозволяютбытьпредположить,пусковымчтопотеряфакторомначаладифференцировки фолликулов[2]. Согласно данной гипотезе, в рост вступаютте фолликулы, которые потеряли боковой контакт с соседними фолликулами.13Нарушение фолликулогенеза является основой любой формы патологиигенеративной функции яичников . По данным литературы , между структурно метаболической организацией фолликулярного комплекса и способностьюооцита к оплодотворению существует зависимость , то есть судьба яйцеклеткиво многом зависит от состояния фолликулярного аппарата [9].

В норме приформировании фолликулов клетки гранулезы контактируют друг с другомпутем щелевидных и плотных контактов . При этом нарушение их соединениятакже приводит к ранней гибели половых клеток яичника [56] .Большинство фолликулов подвергается атрезиина стадиималыхантральных фолликулов [39]. Следует отметить, что у женщин в 37—38 лет кданному механизму атрезии прибавляется выраженная атрезия собственнопримордиальныхфолликулов,чтозначительноубыстряетпроцессисчезновения фолликулов из яичника [5].Современнаяморфологияописываетмногочисленныеструктурныефеномены, характеризующие старение клетки: от начальных, улавливаемыхтолько очень чувствительными методами, до грубых, очевидных, изменяющихструктуру клетки, сдвигов. Важно, что, кроме деструктивных, отмечаютприспособительныеструктурныеприспособительнымреакциямизменения.деятельностьИменноорганаблагодаряможетэтимдлительносохраняться, несмотря на гибель части клеток.