Диссертация (Нестабильность надколенника у детей диагностика, лечение, результаты), страница 3

Способ хирургического лечения рецидивирующего вывиха надколенника у детей: приоритет изобретения27.12.2017 / Меркулов В. Н., Ельцин А. Г., Мининков Д. С., Саутенко А. А., Стужина В. Т).Соответствие диссертации паспорту специальности. Диссертационнаяработа соответствует специальности 14.01.15 – травматология и ортопедия.Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе патентРФ на изобретение, три статьи опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАКРФ:121) Цыкунов М. Б., Меркулов В. Н., Саутенко А. А.

Реабилитация детей схронической нестабильностью надколенника // Вестник восстановительного лечения. 2017. № 4. С. 50–52;2) Саутенко А. А., Огарев Е. В., Ельцин А. Г., Меркулов В. Н., МининковД. С. Современные методы лучевой диагностики нестабильности надколенника удетей. Выбор способа лечения // Ортопедия, травматология и восстановительнаяхирургия детского возраста. 2018.

Том 6, № 2. С. 29–36;3) Саутенко А. А., Ельцин А. Г., Мининков Д. С., Стужина В. Т., МеркуловВ. Н. Нестабильность надколенника у детей: оперативное лечение, результаты //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2018. № 3-4. С. 58–64;4) Патент № 2674918 Российская Федерация, МПК A61B 17/56Е. Способхирургического лечения рецидивирующего вывиха надколенника у детей: приоритет изобретения 27.12.2017 / Меркулов В. Н., Ельцин А. Г., Мининков Д.

С.,Саутенко А. А., Стужина В. Т.;5) Меркулов В. Н., Саутенко А. А., Ельцин А. Г., Стужина В. Т., МининковД. С. Рецидивирующая нестабильность надколенника у детей // Хирургия повреждений, критические состояния. Спаси и сохрани: сборник материалов Пироговского форума / редколлегия: В. И.

Зоря [и др.]. 2017. С. 159–161;6) Меркулов В. Н., Саутенко А. А., Ельцин А. Г., Стужина В. Т., МининковД. С. Лечение нестабильности надколенника у детей // Медицинская помощь притравмах: новое в организации и технологиях: Материалы 2-го Всероссийскогоконгресса по травматологии с международным участием. 2017.

С. 62.7) Меркулов В. Н., Саутенко А. А., Стужина В. Т., Ельцин А. Г., МининковД. С. Нестабильность надколенника у детей // Кафедра травматологии и ортопедии. 2016. Спецвыпуск. С. 126.Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 страницекомпьютерного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практическихрекомендаций, списка сокращений и списка литературы, состоящего из 153 источников (38 отечественных и 115 зарубежных).

Работа иллюстрирована 64 рисунками и 10 таблицами.13Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Анатомия коленного суставаКоленный сустав образуют три кости: бедренная кость, большеберцоваякость и надколенник. По своей форме сустав является блоковидным, особого типа. Суставная поверхность большеберцовой кости имеет соответствующие изгибыи образует два вогнутых параллельных желоба, разделенных возвышением, идущим спереди назад.

Наружный мыщелок и внутренний мыщелок лежат в этих желобах на поверхности и разделяются возвышением, идущим в переднезаднем направлении, где находятся два межмыщелковых бугорка. Спереди, если это возвышение продолжить, оно совпадет с вертикальным гребнем на глубокой поверхности надколенника, а две фасетки по обе стороны от него соответствуют мыщелкам бедренной кости. Эти поверхности имеют поперечную ось, которая соответствует межмыщелковой оси, когда сустав замкнут.Таким образом, мыщелки большеберцовой кости соответствуют мыщелкамбедренной кости, а межмыщелковое возвышение большеберцовой кости – межмыщелковой вырезке бедренной.

Функционально эти поверхности образуют бедренно-большеберцовый сустав. Спереди две фасетки надколенника соответствуютблоковой поверхности бедренной кости, а вертикальный гребень надколенникавходит в межмыщелковое углубление на бедре. С точки зрения сгибания и разгибания коленный сустав можно, прежде всего, рассматривать как блоковидную поверхность, скользящую в вогнутых желобах [14].Морфологически коленный сустав представляет собой единое образование.Однако функционально коленный сустав состоит из двух взаимосвязанных сочленений: бедренно-большеберцовое сочленение и бедренно-надколенниковое сочленение. Последнее необходимо для нормального функционирования разгибательного аппарата нижней конечности.

Надколенник располагается в вырезкебедренной кости и может занимать различное центральное положение в ней в зависимости от угла сгибания коленного сустава, обеспечивает строго вертикальноенаправление действия силы четырехглавой мышцы бедра, которая направлена ко-14со кверху и несколько кнаружи. Надколенник двигается по надколенниковой поверхности бедренной кости относительно вертикальной оси на расстояние, равноедвум его длинам (8 см), при достижении полного сгибания оказывается под мыщелками бедра, таким образом, двигаясь по окружности. Он прочно удерживаетсяв этом положении связками, четырехглавой мышцей, а также за счет формы надколенниковой поверхности бедренной кости – латеральная фасетка более выражена, чем медиальная.

При дисплазии латеральной фасетки создаются условиядля рецидивирующего латерального вывиха надколенника [14].Надколенник является самой большой сесамовидной костью в организмечеловека. В него вплетается сухожилие четырехглавой мышцы бедра [16]. Надколенник имеет трехгранную форму, хотя разные авторы описывают его форму поразному. Одни считают, что надколенник имеет форму четырехугольной ладьи сзакругленными краями [22], другие описывают надколенник как треугольнуюкость с верхушкой, обращенной дистально [16]. Главной функцией надколенникаявляется передача силы с четырехглавой мышцы на большеберцовую кость. Тоесть бедренно-надколенниковое сочленение является блоком, увеличивающимсилу разгибательного комплекса коленного сустава [31; 43; 50].Надколенник имеет переднюю выпуклую поверхность и внутреннюю – суставную [33].

На суставной поверхности надколенника различают медиальную, латеральную фасетки и расположенный между ними гребень. Выделяют 3 типастроения надколенника, которые были описаны в середине ХХ века (Рисунки 1, 2)[148]. Первый тип характеризуется тем, что латеральная и медиальная фасеткинадколенника примерно равны по размеру. При втором типе медиальная фасеткаменьше латеральной, последняя имеет вогнутый контур. Для третьего типа строения характерно практически полное отсутствие медиальной фасетки надколенника или она очень мала; определяется прямой угол между медиальной и суставнойповерхностями надколенника. Наиболее часто при травматическом вывихе надколенника встречается второй тип строения надколенника. При третьем типе отмечается дисплазия коленного сустава, в результате чего нестабильность надколенника может развиваться при минимальной травме или при отсутствии последней.15Рисунок 1 – Схема типов строения надколенникаРисунок 2 – Рентгенография типов строения надколенникаПравильное функционирование и движение коленного сустава обеспечивается его стабилизаторами.

Выделяют три группы стабилизаторов: пассивные, относительно пассивные и активные. К пассивным элементам стабилизирующейсистемы относят кости, синовиальную капсулу сустава, к относительно пассивным – мениски, связки, фиброзную капсулу сустава, к активным – мышцы с ихсухожилиями [26]. Наибольший вклад в правильное движение надколенника вносят мышцы, а также связки, то есть активные и относительно пассивные стабилизаторы.

В частности, многочисленные исследования показали, что одним из главных относительно пассивных стабилизаторов является медиальная пателлофеморальная связка [57; 65; 69]. Кроме того, исследования причин вывиха надколенника и развития нестабильности подтвердили значимость повреждения МПФС приданной патологии [111].Некоторые научные работы исследовали анатомические и биомеханическиеособенности медиальных стабилизаторов надколенника. Передний отдел коленного сустава формируется из разных слоёв: подкожный слой, поверхностная фасция, промежуточный косой слой, глубокий продольный слой.

Медиальный поперечный удерживатель, в основном, образован волокнами глубокого поперечногослоя и состоит из плотных волокнистых структур [114]. Медиальные стабилизаторы можно условно разделить на 3 части: медиальная пателлофеморальная связ-16ка (МПФС), медиальная пателлотибиальная связка (МПТС) и медиальная пателломенисковая связка (МПМС). Вмести они образуют триангулярный медиальныйретинакулум (удерживатель), состоящий из горизонтально ориентированных волокон (МПФС), косо ориентированных волокон (МПМС) и более вертикальноориентированных волокон (МПТС).