Диссертация (Нестабильность надколенника у детей диагностика, лечение, результаты)

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальныймедицинский исследовательский центр травматологии и ортопедииим. Н. Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиСАУТЕНКО Александр АлександровичНестабильность надколенника у детей:диагностика, лечение, результаты14.01.15 – травматология и ортопедияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорМеркулов Владимир НиколаевичНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессорМорозов Александр КонстантиновичМосква – 20192ГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .....................................................................................................................

4Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................. 131.1. Анатомия коленного сустава ....................................................................... 131.2. Патофизиология пателлофеморального болевого синдрома принестабильности надколенника ............................................................................

161.3. Классификация нестабильности надколенника ......................................... 181.4. Факторы нестабильности надколенника у детей ....................................... 201.4.1. Особенности сухожильно-связочного аппарата нижней конечности прихронической нестабильности надколенника .................................................................. 201.4.2.

Особенности костных структур нижней конечности при хроническойнестабильности надколенника ......................................................................................... 211.5. Диагностика нестабильности надколенника .............................................. 241.5.1. Сбор анамнеза и клиническое обследование ребенка ......................................... 241.5.2. Лучевые методы обследования детей с нестабильностью надколенника ......... 241.5.3.

Артроскопия и её роль в диагностике нестабильности надколенника у детей . 291.6. Лечение нестабильности надколенника у детей ........................................ 30Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................. 362.1. Общая характеристика клинического материала ...................................... 362.2. Методы исследования детей с нестабильностью надколенника ..............

392.2.1. Клинические методы исследования ...................................................................... 392.2.2. Анкетное тестирование ........................................................................................... 432.2.3. Инструментальные методы диагностики ..............................................................

492.2.4. Диагностическая артроскопия коленного сустава ............................................... 602.3. Методы статистической обработки данных ............................................... 632.4. Методы хирургического лечения ................................................................ 66Глава 3. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ НАДКОЛЕННИКА ИХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ...............................................................................

683.1. Артроскопический латеральный релиз ....................................................... 683.2. Стабилизация надколенника с пластикой медиальнойпателлофеморальной связки................................................................................ 703.3. Стабилизация надколенника по методике R.Yamamoto в нашеймодификации ........................................................................................................

733.4. Транспозиция бугристости большеберцовой кости .................................. 773.5. Корригирующая остеотомия бедренной кости .......................................... 80Глава 4. РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ СТАБИЛИЗАЦИИНАДКОЛЕННИКА ..................................................................................................... 91Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮНАДКОЛЕННИКА ...................................................................................................

10135.1. Ближайшие результаты лечения ................................................................ 1015.2. Отдаленные результаты лечения ............................................................... 1075.3. Ошибки и осложнения ................................................................................ 111ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................... 114ВЫВОДЫ ............................................................................................................ 125ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ............................................................

127СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ..................................................................................... 128СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................... 1294ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияНестабильность надколенника является распространенной патологией в структуре заболеваний коленного сустава в детском возрасте. Среди травм коленного сустава от 43% до 80% приходится на повреждения его капсульно-связочного аппарата[19]. Нестабильность развивается после первичной травмы – острого вывиха надколенника.

В некоторых случаях нестабильность развивается на фоне выраженнойдисплазии нижней конечности, когда первичный вывих надколенника происходитбез предшествующей травмы [1]. Кроме того, у 20–80% пациентов, получившихтравму, приведшую к развитию нестабильности надколенника, обнаруживаютсяразличные варианты дисплазии коленного сустава и в целом нижней конечности [6;54; 102].Нестабильность надколенника развивается в результате неточной диагностики первичной травмы коленного сустава и неправильного лечения.

Всего у8,6% пациентов, направленных на лечение в лечебно-профилактическое учреждение, диагноз при вывихе надколенника оказывается верным [20]. Даже пациенты,которым был правильно установлен диагноз, лечатся консервативно без иммобилизации вообще или с недостаточно длительным периодом иммобилизации [41].В свою очередь, острый вывих составляет до 2–3% всех травм и заболеванийколенного сустава. В возрастной группе от 10 до 18 лет распространенность первичного вывиха надколенника составляет до 29 человек на 100 тыс. населения [74]. Поданным некоторых авторов, нестабильность надколенника у детей может достигать20% всей патологии коленного сустава [10]. После первичного вывиха надколенникапри правильном лечении нестабильность надколенника развивается в 17% случаев, апосле второго эпизода вывиха или подвывиха надколенника частота рецидива возрастает до 50% [104].

Факторами, приводящими к нестабильности надколенника, являются: травматический вывих надколенника, диспластический синдром и дисплазия нижней конечности, в том числе нарушение эмбриогенеза.В истории изучения и решения данной проблемы можно выделить двабольших этапа, между которыми был некоторый перерыв. В ХХ веке это был до-5артроскопический этап. На этом этапе было издано много работ, посвященныхданной проблеме [2; 28; 30]. Предложены открытые оперативные вмешательства,такие как операция Крогиуса, операция Ру – Фридланда – Волкова [93].

Диагностика нестабильности надколенника основывалась на клинических данных, рентгенографии и, в некоторых случаях, данных компьютерной томографии, которойпредавали большое значение [9]. На данном этапе развития большее значениепридавалось консервативным методам лечения [98].Начиная с конца ХХ века, широко используется артроскопический метод, который позволяет травматологам-ортопедам менее травматично производить лечениенестабильности коленного сустава после рецидивирующих вывихов надколенника.В отечественной литературе появились статьи с новыми методами диагностики и лечения. В частности, большое внимание стало уделяться артроскопическим методам лечения, их роль значительно увеличилась [27].В связи с частыми рецидивами вывиха надколенника (до 60%) большаячасть авторов предлагают после первичного вывиха производить оперативное лечение [92; 134]. Однако в настоящее время хирургическое лечение больше применяют при рецидивирующем вывихе надколенника [21; 25; 110; 126].Работ, изучающих проблему нестабильности надколенника у детей, как в зарубежной, так и в отечественной литературе, недостаточно, они основаны на небольшом материале и не содержат анализа отдаленных результатов лечения.

Такженет единого подхода и алгоритма лечения нестабильности и вывиха надколенника удетей. Авторы, проводившие систематическое исследование и мета-анализ статей,посвященных лечению детей с нестабильностью надколенника, пришли к выводу онеобходимости более развернутого рентгенологического контроля до и после операции по принятым одинаковым протоколам с измерением различных индексов, в томчисле высоты стояния надколенника (Caton – Deschamps и/или Blackburne – Peel), атакже о необходимости анкетирования детей до оперативного лечения и после него[53].С начала XXI века было издано несколько диссертационных работ, посвященных вывиху надколенника у взрослых (Афанасьев А. П., 2012), написана ра-6бота по острому вывиху надколенника у детей (Тимофеев И. В., 2004), а также работа по нестабильности надколенника у взрослых (Гнелица Н.

Н., 2008). Однакометоды лечения значительно различаются у взрослых и детей в связи с рядомпричин. У детей продолжается рост организма, имеются зоны роста костей, чтозначительно ограничивает выбор метода оперативного лечения. Также в детскоморганизме происходят гормональные перестройки, что влияет на послеоперационное течение.Кроме того, авторы сообщают о том, что исследования по оперативной стабилизации надколенника недостаточно точны и требуют более полных и достоверных результатов. В систематическом обзоре данных литературы отмечено, чтодля обоснованного заключения о положительных результатах стабилизации надколенника данных недостаточно и требуется более глубокое изучение отдаленныхрезультатов и предоставление большего количества данных [141].