Диссертация (Дифференциальная диагностика гигантоклеточных поражений костей у детей), страница 8

Также, при МРТисследовании вокруг очага поражения можно выявить перифокальный отек ивыпот в соответствующем суставе. Нередко обнаруживается кистозныйкомпонент с характерными уровнями жидкости (fluid-fluid levels) по типувторичной аневризмальной костной кисты [108].42Поскольку при данной опухоли в большинстве случаев применяетсякюретаж, при макроскопическом исследовании материал фрагментирован,состоит из серовато-розовых частиц ткани. Можно обнаружить мелкиерассеянные кальцинаты и очаговые кровоизлияния. При резекции на распилеопухоль хорошо отграничена, обычно менее 5 см в диаметре.

По периферииобразования обнаруживаются зоны остеосклеротических изменений. Иногдаприсутствует кистозный компонент по типу вторичной АКК.При гистологическом исследовании на малом увеличении опухольимеет четкие границы и неравномерную клеточность. Определяются зоны схондроиднымслабоэозинофильныммежклеточнымматриксом(фиброхондроидный матрикс), что в части случаев может вызыватьопределенные сложности в дифференциальной диагностике с остеоидом.Следует отметить, что хондроидный матрикс в хондробластоме практическиникогда не встречается.

Обнаруживается два вида клеток – мононуклеарныеклеткиигигантскиемногоядерныеостеокластоподобныеклетки.Соотношение их может быть различным в разных полях зрения.Мононуклеарные клетки по морфологии напоминают хондробласты, схорошо различимыми клеточными границами, овальной или неправильнойформы,сбледноэозинофильнойцитоплазмой.Ядрарасположеныэксцентрично, овальной формы, в части из них выявляется продольнаябороздка (coffee bean). Митотическая активность умеренная, патологическиеформы не определяются.

В одной трети случаев удается обнаружить участкис нежной перицеллюлярной кальцификацией, которые носят названиепроволочнойсеткииликуринойсетки(chikenwire).Гигантскиемногоядерные клетки могут быть многочисленными, содержат порядка 10 иболее ядер, хотя их количество варьирует. При локальных скоплениях могутвызывать сложности в дифференциальной диагностике с другими ГКП.Могут встречаться очаги реактивного остеогенеза, особенно в таранной ипяточной костях [83]. Вторичная АКК встречается при ХБ в 14 – 30%наблюдений [88; 45; 114]. В некоторых опухолях (чаще краниофациальной43локализации)эпителиоидные,можносвыявитьобильнойкрупныецитоплазмой,клетки,напоминающиесодержащейгранулыгемосидерина [95].

В крайне редких случаях при ХБ могут быть обнаруженыопухолевые эмболы в сосудах, обычно в периферических зонах. По всейвидимости, данная находка не имеет никакого прогностического значения.Следует помнить, что типичные гистологические признаки при ХБвстречаются далеко не во всех случаях и только в редких опухолях удаетсяобнаружить все из них (фиброхондроидный матрикс, перицеллюлярнаякальцификация “chiken wire” и продольные бороздки в неопластическихклетках).При иммуногистохимическом исследовании клетки опухоли позитивныв отношении S-100 Protein и COX9.

Интересным является факт, чтонеопластические клетки при ХБ экспрессируют RANKL [113]. Гигантскиемногоядерные клетки позитивны к гистиоцитарным маркерам (CD68,Macrophage).При электронной микроскопии в клетках опухоли выявляется развитаягранулярная эндоплазматическая сеть, ядерная мембрана имеет глубокиевдавления. Такие признаки характерны для фетальных хондробластов [83].Попытки выявления специфических генетических поломок при ХБпредпринимались неоднократно. Так например, в 2009 году Salvatore Romeoet al. описали новую транслокацию t(5;17) (p15;q22-23) в ХБ [89].

При этом,данная транслокация определялась только непосредственно в клеткахопухоли и не выявлялась в гигантских многоядерных клетках, чтоподчеркивает их «реактивное» происхождение. В конце 2013 года SamBehjati et al. опубликовали данные исследования о наличии драйверныхмутаций при ХБ (H3F3B) и ГКО (H3F3A) [92].

Было показано, что 95% ХБ(73 из 77) имеют мутацию K36M в H3F3B в одном из двух генов,кодирующих гистон 3.3.Дифференциальная диагностика при ХБ проводится с ГКО, АКК ихондромиксоидной фибромой.44Частота локального рецидива после кюреттажа опухоли составляет от10 до 35% [120].

Рецидивы чаще регистрируются в плоских костях,например, в височной (до 50%). При агрессивном локальном поведении ХБ сразрушением кортикального слоя, может применяться радикальная резекция.В крайне редких случаях отмечается метастатическое поражение легких.Однакоданныепредставляютметастазыопасностиявляютсядля«доброкачественными»пациентов[83],однако,инеподлежатхирургическому иссечению. Описаны единичные случаи трансформации ХБв классическую остеосаркому [117].1.3.5Метафизарныйфиброзныйдефект/Неоссифицирующаяфиброма (МФД/НОФ).Неоссифицирующаяфиброма(НОФ)–частовстречающеесядоброкачественное поражение костей у детей и подростков, состоящее изпролиферирующих вытянутых фибробластов, в сочетании с вариабельнымколичеством гигантских многоядерных остеокластоподобных клеток [15].Существует несколько синонимов: метафизарный фиброзный дефект (МФД),кортикальный фиброзный дефект (КФД), гистиоцитарная фиброма ифиброзная ксантома. Если речь идет о небольших поражениях кортикальногослоя, чаще употребляют термин МФД или КФД.

Когда поражениераспространяется медуллярно, а тем более, при возникновении угрозыпатологического перелома, применяют термин НОФ.Вбольшинствеслучаевпоражениенеимеетклиническойсимптоматики, может самопроизвольно разрешаться и, как правило, являетсяслучайной находкой во время обследования. При активно растущихпоражениях, иногда появляются жалобы на локальные болевые ощущения[18].Часть исследователей рассматривают НОФ не как истинную опухоль, акак локальный дефект остеогенеза в процессе роста костей скелета [9].Множественный характер поражения встречается редко, чаще в рамкахсиндрома Яффе-Кампаначи (Jaffe-Campanacci syndrome), который помимо45множественных НОФ характеризуется наличием светло-коричневых пятен накоже (Café au lait spots), может сопровождаться отставанием в умственномразвитии, гипогонадизмом или крипторхизмом, пороками развития сердечнососудистой системы, глаз, а также сочетаться с нейрофиброматозом [11; 12].Частота обнаружения МФД/НОФ достигает 30%.

Однако, так какклиническаясимптоматикачащевсегоотсутствует,истиннаяраспространенность остается неизвестной. МФД/НОФ регистрируется чаще удетей и подростков, редко в возрасте младше 5 лет и у взрослых старше 20лет.МФД/НОФ локализуется в метафизах длинных трубчатых костей и помере роста костей скелета может немного смещаться в сторону диафиза.Хорошо известно, что область метафиза и ростковой пластинки (growth plate)являются местами наиболее интенсивного роста костей у детей и подростков.Возможно поэтому, МФД/НОФ, как локальный «дефект остеогенеза»,возникают именно в этой зоне. Некоторые авторы считают, что пусковыммеханизмом для развития МФД/НОФ может служить незначительная травмассубпериостальнымкровоизлиянием[13].Большинствопораженийвозникает в метафизах длинных трубчатых костей в зоне коленного сустава,однако, описаны случаи возникновения в костях таза, позвонках, ключице[16] и даже в нижней челюсти [9; 10].

Однако, при исследовании опухолейнижней челюсти, в первую очередь следует проводить дифференциальнуюдиагностику с ЦГКГ.Описан случай сочетания НОФ с остеосаркомой в дистальномметафизе бедренной кости у 15-летней девочки [18].При рентгенологическом исследовании МФД выглядит как округлоеили овальной формы литическое образование коркового слоя (илисубпериостально), чаще немного вытянуто параллельно оси кости.

Границычеткие, как правило, хорошо заметна небольшая зона остеосклероза вокруг.По мере роста МФД начинает распространяться в медуллярном направлении.Поэтому НОФ всегда выглядит эксцентрично, но также с четкими границами46и зоной перифокальных остеосклеротических изменений. В большихпоражениях, занимающих более трети-половины поперечника кости, частоможно обнаружить дольчатость за счет склерозированных септ в составекоторых при гистологическом исследовании определяется фиброзная ткань сочагами реактивного остеогенеза. При больших объемах поражениязаболевание может манифестироваться патологическим переломом. В редкихслучаях контуры НОФ могут выходить за анатомические пределы кости.Периостальнаяреакциявбольшинствеслучаевотсутствует,либоопределяется в виде тонкой пластины (ободок).Ritschl P.

et al. [14] описали процесс эволюции МФД и НОФ от ихвозникновениядополногосклерозирования,основываясьнарентгенологических данных и выделили 4 стадии: A, B, C и D. Стадия A:небольшой кортикальный округлый или овальный эксцентричный очагобнаруживается вблизи ростовой пластинки (близко к эпифизу). Зонаперифокальногопоражениясклерозаотдаляетсяпрактическиототсутствует.эпифиза,СтадияприобретаетB:очагнеправильные«поликистозные» очертания, появляется тонкий склеротический ободок попериферии. Стадия C: склеротические изменения становятся выраженными,причем начинаются, как правило, с диафизарного полюса образования.СтадияD:образованиеполностьюзамещаетсягомогеннойзонойсклеротических изменений. Затем МФД/НОФ замещаются нормальнойкостной тканью и исчезают рентгенологически.

Активный рост МФД и НОФпроисходит на стадиях A и B, при выявлении образования в стадиях B и Cувеличения в размерах в динамике не наблюдалось.Рентгенологическая картина НОФ/МФД настолько типична, что вподавляющем большинстве случаев диагноз может быть выставлен только наосновании рентгенологического исследования. Так как НОФ/МФД относятсяк группе поражений костей «leave me alone lesion», это служит основаниемдля наблюдения и периодического рентгенологического исследования. Таккак НОФ/МФД способны разрешаться самопроизвольно во время роста и47созревания костей скелета, активная хирургическая тактика не оправдана.Хирургические методы лечения применяются только при больших объемахобразования, когда возникает угроза патологического перелома или НОФманифестируется клинически патологическим переломом.По системе стадирования Enneking для доброкачественных опухолей,НОФ/МФД, в большинстве случаев имеют 1 стадию (G0T0M0), в редкихслучаях при распространении за пределы нормальных анатомических границкости – вторую.При макроскопическом исследовании поражение хорошо ограничено,желтовато-серогокровоизлияний.цвета.МогутУчасткибытьнекрозакистозныемогутбытьизменения,очагивыявленыпослепатологического перелома.При гистологическом исследовании образование хорошо ограничено,состоит из фибробластоподобных веретеновидных клеток, образующиххаотично ориентированные пучки и шториформные структуры.

Ядраовальной или вытянутой формы, мелкие ядрышки выявляются не во всехядрах.Митотическаяактивностьдостовернонеопределяетсяилиобнаруживаются немногочисленные фигуры митоза. Одним из постоянныхморфологическихпризнаковявляетсявыявлениекластеровкрупныхгистиоцитов или ксантомных клеток с обильной светлой цитоплазмой. Почтивсегда можно обнаружить мелкие рассеянные гранулы гемосидерина,которые лучше видны при специальной гистохимической окраске на железо.Частоможновыявитьостеокластоподобныхклеток.скопленияНередкогигантскихмногоядерныхобнаруживаютсякистозныеизменения по типу вторичной аневризмальной костной кисты. При большихобъемах образования могут быть выявлены зоны реактивного остеогенеза ввиде грубоволокнистой костной ткани (woven bone), зоны гипоклеточнойзрелой соединительной ткани.