Диссертация (Дифференциальная диагностика гигантоклеточных поражений костей у детей)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Российский национальный исследовательскиймедицинский университет имени Н.И. Пирогова» МинистерстваЗдравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиРогожин Дмитрий ВикторовичДифференциальная диагностика гигантоклеточных пораженийкостей у детей14.03.02 - патологическая анатомияДиссертация на соисканиеученой степени доктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинский наук, профессорТалалаев Александр ГавриловичМосква – 2018 год2ОглавлениеВведение:Актуальность темы исследования, степень ее разработанности..........…5Цель исследования………………………………………………………….6Задачи исследования……………………………………………………….6Научная новизна……………………………………………………………7Теоретическая и практическая значимость работы………………………7Методология и методы диссертационного исследования……………….7Личный вклад соискателя………………………………………………….8Положения, выносимые на защиту…………………………………..........9Степень достоверности результатов………………………………………9Апробация результатов работы……………………………………………9Внедрение результатов исследования в практику…………………..........10Публикации по теме диссертации (количество, из нихрекомендованных ВАК) ……………………………………………...........11Объем и структура диссертации…………………………………...............11Глава І.

Обзор литературы:1.1Краткие сведения о развитии, строении и функциях костнойткани……………………………………………………………….121.2Гигантоклеточные поражения (ГКП) костей у детей…………..221.3Краткая характеристика гигантоклеточных поражений (ГКП)костей у детей……………………………………………………..241.3.1Гигантоклеточная опухоль (ГКО)………………………………..241.3.2Центральная гигантоклеточная гранулема (ЦГКГ)…………….291.3.3Аневризмальная костная киста (АКК)…………………………331.3.4Хондробластома (ХБ)…………………………………………….401.3.5Метафизарный фиброзный дефект / Неоссифицирующая1.3.6фиброма (МФД/НОФ) …………………………………………….44Классическая (конвенциональная) остеосаркома (КО)…………4831.3.7Гигантоклеточные поражения костей в рамках синдромов(херувизм, синдром Яффе-Кампаначи) ……………………….561.3.8Другие поражения костей с гигантоклеточным компонентом…581.4Заключение………………………………………………………...59Глава ІІ.

Материал и методы исследования:2.1Материалы…………………………………………………………632.2Методы исследования…………………………………………….682.2.1Оформление направления на морфологическое исследование70костной ткани…………………………………………………….2.2.2Транспортировка и сроки доставки материала………………….702.2.3Фиксация материала………………………………………………712.2.4Вырезка (распил) материала……………………………………..712.2.5Методическое обеспечение исследования……………………….722.2.6Критерии качества гистологических препаратов……………….732.2.7Микроскопическое описание……………………………………..732.2.8Иммуногистохимическое исследование…………………………742.2.9Флуоресцентная in situ гибридизация (FISH)……………………742.2.10 Секвенирование по Сенгеру………………………………………762.2.11 Формулировка заключения……………………………………….762.2.12 Архивирование материала………………………………………..77Глава ІІІ.

Результаты собственных исследований:3.1Гигантоклеточная опухоль (ГКО)………………………………..783.2Центральная гигантоклеточная гранулема (ЦГКГ)…………….923.3Аневризмальная костная киста (АКК)…………………………...1033.4Хондробластома (ХБ)…………………………………………….1253.5Метафизарный фиброзный дефект / Неоссифицирующаяфиброма (МФД/НОФ)…………………………………………….1383.6Классическая остеосаркома (КО), гигантоклеточный вариант...1493.7Гигантоклеточные поражения костей в рамках синдромов(херувизм, синдром Яффе-Кампаначи)…………………………15343.7.1Херувизм…………………………………………………………..1533.7.2Синдром Яффе-Кампаначи……………………………………….156Заключение:4.Обсуждение полученных результатов…………………………...1624.1Гигантоклеточная опухоль (ГКО)……………………………….1654.2Центральная гигантоклеточная гранулема (ЦГКГ)…………….1704.3Аневризмальная костная киста (АКК)…………………………...1744.4Хондробластома (ХБ)…………………………………………….1784.5Метафизарный фиброзный дефект / Неоссифицирующаяфиброма (МФД/НОФ)……………………………………………1814.6Классическая остеосаркома (КО), гигантоклеточный вариант...1834.7Гигантоклеточные поражения костей в рамках синдромов(херувизм, синдром Яффе-Кампаначи)………………………….184Заключение………………………………………………………...186Выводы……………………………………………………………………..190Практические рекомендации……………………………………………193Список сокращений……………………………………………………….194Публикации по теме диссертации……………………………………....195Список литературы………………………………………………………1984.85ВВЕДЕНИЕАктуальность.Первичные опухоли костей среди всех неопластических пораженийвстречаются достаточно редко.

Частота выявления доброкачественныхопухолей костей и опухолеподобных поражений неизвестна, так как многиеиз них протекают клинически бессимптомно, и часто являются случайнойнаходкой во время обследования по поводу других причин (травмы,мероприятия по диспансеризации и др.).По данным ВОЗ частота регистрации злокачественных опухолейкостей составляет 0,2% среди всех опухолей. В США выявляется до 2900новых случаев злокачественных костных опухолей в год.

Для сравнения раклегкого регистрируется с частотой 169500 случаев в год, рак молочнойжелезы 193700 в год [15].Анализ нашего материала показал, что в структуре неопластическихпоражений костей у детей преобладают доброкачественные опухоли иопухолеподобные поражения (56,47%), злокачественные опухоли составили37,31%. При этом, значительная часть доброкачественных опухолейвстречается в рамках различных синдромов (6,01%), среди которыхпреобладает синдром множественных остеохондром [6].Отличительной особенностью диагностики и лечения заболеванийкостей(преждевсего,опухолей)являетсянеоспоримостьмультидисциплинарного подхода. Он заключается в обязательном сбореклиническихданных(жалобыпациента,клиническиепроявлениязаболевания), адекватной интерпретации данных лучевой диагностики иМРТ-исследования (если есть), разумному планированию тактики биопсииопухоли,внимательнойнеобходимости,оценкеиспользованииморфологическойдругихметодов,картиныипринеобходимыхдляформулировки диагноза (гистохимия, иммуногистохимия, цитогенетическоеисследование, секвенирование и др.).6В большинстве случаев, жалобы пациентов с опухолями костейоднотипны и не отличаются специфичностью (болевые ощущения, режеувеличение объема в месте поражения).

Поэтому, одним из простых,дешевых, доступных и надежных методов диагностики по настоящее времяостается рентгеновский снимок, выполненный в двух проекциях. При этомтолько небольшое количество первичных неопластических поражений костеймогут быть выявлены при дополнительном использовании КТ и МРТисследования [108].Одной из особенностей неопластических процессов в костной тканиявляется присутствие в очаге поражения гигантских многоядерных клеток(остеокластов), участвующих в процессах резорбции и ремоделированиикостной ткани.

Обнаружение данных клеток при различных опухолях костейв ряде случаев значительно затрудняет дифференциальную диагностику иприводит к большому количеству диагностических ошибок, которые, в своюочередь ведут к выбору неверной тактики лечения таких пациентов.Цель исследования: разработать новые морфологические критериидифференциальной диагностики гигантоклеточных поражений костей (ГКП)у детей на основе современных методов исследования.Задачи исследования:1. Проанализировать морфологические особенности различных ГКПкостей у детей.2. Показать морфологические, иммунофенотипические и генетическиеразличия ГКП костей у детей (ГКО, ЦГКГ, АКК, ХБ, МФД/НОФ,гигантоклеточного варианта КО и ГКП в рамках синдромов) на основесобственных наблюдений.3. Выявить корреляцию гистологического варианта строения опухоли, ееиммунофенотипа (G34W и K36M), данных секвенирования по Сенгеру,7цитогенетических методов (USP6), рентгенологических особенностей,клиники и течения заболевания на основе собственных наблюдений.4.

Разработать новые информативные критерии в диагностике различныхвариантов ГКП костей у детей.Научная новизна.Используя междисциплинарный подход, впервые были разработаныновые морфологические критерии диагностики ГКП костей у детей. Былопоказано, что гигантские многоядерные клетки не являются клеткми опухолипри ГКП у детей, несмотря на то что их присутствие значительно затрудняетдифференциальную диагностику.Впервые было показано, что несмотря на схожие морфологическиехарактеристики, ГКП костей у детей имеют не только четкие клинические,морфологические и иммунофенотипические, но также и генетическиеразличия.Врезультатеданногодифференциально-диагностическийисследованияалгоритм,былкоторыйпредставленможетширокоприменяться в практической работе патологоанатомов, ортопедов, хирургов,онкологов и рентгенологов.Теоретическая и практическая значимость.Полученные в работе данные значительно углубляют фундаментальныепредставления о ГКП костей у детей.Разработаны принципы диагностики ГКП костей у детей дляпатологоанатомов, ортопедов, хирургов, онкологов и рентгенологов.Методология и методы диссертационного исследования.Привыполнениидиссертационногоисследованиябылипроанализированы 997 случаев опухолей костей у детей, при этом,поражения, содержащие гигантские многоядерные клетки были вылелены вотдельную, наименее изученную группу ГКП (ГКО, ЦГКГ, АКК, ХБ,8МФД/НОФ, гигантоклеточный вариант КО, херувизм и синдром ЯффеКампаначи).Помимотщательногоанализаморфологическихииммунофенотипических особенностей ГКП костей у детей, для понимания ихсути были проанализированы клинические данные (возраст, пол, локализацияпоражения), данные инструментальной диагностики (рентгеновские снимки,КТ/МРТ-исследования), а также проведены секвенирование по Сенгеру иFISH-исследование, что отражает методологию диссертационной работы.Привыполнениидиссертационногоисследованияприменялисьследующие методы:1.