Диссертация (1174218), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Ядро может располагаться эксцентрично, хорошо различимаппаратГольджи.фибриллы,вМежклеточныйкоторыхматриксобнаруживаютсясодержитдепозитыколлагеновыекристалловгидроксиапатита (патологический остеоид). Последний признак может бытьполезнымвдифференциальнойдиагностикессаркомойЮинга,метастатической карциномой, меланомой и лимфомой.Большинство КО имеют комплексные (3 и более)аберрации,хромосомныекак количественные, так и структурные. Модальное число54хромосом (общее количество хромосом)патологического клона оченьвариабельно. Часто можно обнаружить сосуществование множества клонов,как родственных, так и неродственных. Изменчивость хромосомныхаберраций от клетки к клетке отражает тем самым высокий уровеньгенетической нестабильности и гетерогенности данного типа опухоли.Повторяющиесяамплификациииувеличениякопийностиопределенных участков ДНК были выявлены на нескольких определенныхрегионах хромосом: 1p36, 1q21-22, 6p12-21, 8q21-24, 12q11-14, 17p11-13,19q12-13.
Реже встречаются потери генетического материала регионов 3q13,8p21, 9p13, 13q14 [30].Частая делеция или потеря гетерозиготности участка 3q13 являетсяспецифичной аберрацией для остеосарком (в настоящий момент описанатакже только при раке яичника).
В данном регионе картирован ген –онкосупрессор LSAMP (gene limbic system-associated membrane protein),регулирующий пролиферацию клеток, и, предположительно, играющийведущую роль в патогенезе развития опухоли. Имеется тенденция кассоциации делеции 3q12 с прогрессией и плохим прогнозом заболевания[31].Амплификация и увеличение копийности региона 6p12-21 встречаетсяв 40-50% случаев данного варианта опухоли. Потенциальным таргетнымгеномданногорегионаявляетсягенRUNX2,участвующийвдифференцировке остеобластов.
Высокий уровень экспрессии RUNX1 такжеассоциирован с плохим ответом на терапию [32].Делеция или потеря гетерозиготности генов-онкосупрессоров RB1(retinoblastoma 1) (регион 13q13) и TP53 (tumor protein p53) (регион17p),конституциональная инактивация которых ассоциирована с врожденнойретинобластомой и синдромом Ли-Фраумени, соответственно, встречаетсятакже в 35-40% случаях спорадических классических остеосарком [15; 33].Следует отметить, что несмотря на большое разнообразие возможныхгенетических аномалий при остеосаркоме, не удалось обнаружить работы,55указывающие на ту или иную степень корреляции между типом генетическиханомалий и морфологическим вариантом опухоли.Дифференциальную диагностику классической остеосаркомы следуетпроводить с остеобластомой, хондросаркомой, дедифференцированнойхондросаркомой, гигантоклеточной опухолью (особенно, вариант богатыйгигантскими клетками), оссифицирующим миозитом, саркомой Юинга,аневризмальнойкостнойкистой,фибросаркомой,причудливойпараостальной остеохондроматозной пролиферацией [17].Классическая остеосаркома характеризуется локально агрессивнымростом и быстрой гематогенной диссеминацией.
Метастатическое поражениелегкихявляетсянаиболеечастым.Описаныединичныеслучаиметастазирования остеосаркомы в желудок [34].В первой половине двадцатого века 5-летняя выживаемость пациентовс классической остеосаркомой была не выше 20%. Одним из основныхметодов лечения была ампутация, однако, многие пациенты умирали отметастатического поражения легких. В 70-е годы 20-го века 5-летняявыживаемость при локализованных формах остеосарком повысилась и сталапорядка 60-70% [25].
Данное обстоятельство было связано с началомпримененияхимиотерапиивсочетаниисусовершенствованиемхирургической тактики. Некоторые авторы приводят более высокие цифрыобщей (75%) и бессобытийной (65%) 5-летней выживаемости при адекватнойхимиотерапии в сочетании с хирургическим лечением при отсутствииметастазов[28].Однако,приметастатическомпоражении5-летняявыживаемость остается 25-30% по настоящее время, по данным разныхавторов варьирует от 10 до 50%.
Хуже прогноз при центральной локализациилегочных метастазов [35]. Причем при радикальном иссечении метастазов влегких, выживаемость колеблется на уровне 12-23%, а при отсутствииметастазэктомии всего 2,6% [20]. Rajaram Nagarajan и соавт. [36] проследиливыживаемость детей с диагнозом «остеосаркома» на протяжении более чем20 лет. Согласно их данным, среди детей достигших 5-летний порог, 20-56летняя выживаемость составила 88,6%. Лучевая терапия при остеосаркомахне имеет значимой эффективности, а в ряде случаев может приводить кразвитиювторичныхиндуцированныхоблучениемзлокачественныхопухолей. Однако, некоторые авторы рекомендуют лучевую терапию вслучаях нерезектабельных остеосарком [23].Прогноз остеосаркомы зависит от многих факторов: возраст, пол,размеры (объем) опухоли, локализация, «чистота» хирургического краярезекции и стадии.
Например, локализованное дистальное поражение, более90% химиотерапевтически-индуцированного некроза опухоли в сочетании срадикальной резекцией обеспечивает 5-летнюю выживаемость в более чем80% случаев. Так например, есть работы, показывающие корреляцию междуобъемом некроза опухоли и прогнозом [37], уровнем экспрессии VEGF схудшим прогнозом и возможностью применения таргетной терапии [32; 38].Некоторыеавторысообщаютолучшемпрогнозе,еслиприморфометрическом исследовании обнаруживаются «большие и округлые»ядра неопластических клеток [39]. Хуже прогноз при проксимальной илиаксиальной локализации опухоли, больших размерах, наличии метастазов иплохом ответе на проводимую предоперационную химиотерапию [15], прилокализации опухоли в костях таза [40], при отклонении от нормальногоиндекса массы тела на момент постановки диагноза [30].
Есть сообщения озависимости интенсивности апоптоза неопластических клеток и прогноза[41].1.3.7 Гигантоклеточные поражения костей в рамках синдромов(херувизм, синдром Яффе-Кампаначи).Однойизособенностейпатологиикостейудетейявляетсяобнаружение неопластических поражений в рамках различных синдромов(синдром множественных остеохондром, болезнь Олье, нейрофиброматоз идр.). Так например КО (в том числе и гигантоклеточный вариант) иногданаблюдается в рамках синдромов Li-Fraumeni, врожденной ретинобластоме,57Rothmund-Thomson, анемии Diamond Blackfan и других [24].
Группа ГКПкостей не является исключением. Так например, ЦГКГ может встречается врамках нескольких синдромов. Одним из таких синдромов является херувизм(аутосомно-доминантное наследственное заболевание, картированное нахромосоме 4p16.3 SH3BP2). Он характеризуется билатеральным поражениемчелюстей, приводящим к выраженным деформациям лицевого скелета.Другим примером синдрома, в рамках которого можно встретить ЦГКГявляется нейрофиброматоз 1 типа, синдром Яффе-Кампаначи [141] илисиндром Нунан [17]. Описан случай сочетания нейрофиброматоза 1 типа,херувизма и множественного поражения скелета остеолитического характера[73].
Множественные МФД/НОФ можно встретить в рамках синдрома ЯффеКампаначи.Херувизм – аутосомно-доминантное наследственное заболевание,характеризующееся симметричным поражением верхней и нижней челюсти[116]. Ранее для обозначения данной патологии использовались следующиесинонимы: семейная фиброзная дисплазия и ювенильная фибрознаядисплазия. Истинная частота данного заболевания неизвестна, так как оновстречается редко.
Считается, что наблюдается чаще у детей и имееттенденцию к регрессу в подростковом возрасте.В этиологии придают значение мутации SH3BP2 гена, локализованногона хромосоме 4p16.3. Данная поломка выявляется в 80% случаев.Синдром Яффе-Кампаначи – редкое заболевание, характеризующеесямножественным поражением костей (НОФ), пятнами на коже (café-au-laitspots), чаще в сочетании с клиническими проявлениями нейрофиброматоза 1типа [9; 115].Впервые в 1958 году Яффе описал сочетание множественных НОФ ихарактерных пятен на коже в сочетании с нейрофиброматозом 1 типа,предполагая как необычный вариант течения последнего.
Определениесиндрома как «Яффе-Кампаначи» было предложено Mirra и соавт. в 1982году [126]. В 1983 году Campanacci и соавт. опубликовали серию58наблюдений, состоящую из 10 пациентов с таким синдромом и предложиликритерии его диагностики, актуальные по настоящее время [127]. Вдоступной медицинской литературе на сегодняшний день описано всегонесколько десятков случаев [115; 128], при этом многие без генетическойверификации диагноза.1.3.8 Другие поражения костей с гигантоклеточным компонентом.Кдругимпоражениямкостейсналичиемгигантоклеточногокомпонента можно отнести гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) и такназываемую «коричневую» опухоль при гиперпаратиреозе [105; 106; 107].Данные поражения костей иногда могут представлять сложности в процесседифференциальной диагностики с другими ГКП при малом объемеисследованного материала, особенно без учета возраста, клиническихпроявлений и использования лучевых методов диагностики.
Однако, вбольшинстве случаев, при комплексном междисциплинарном подходе такихзатруднений можно избежать. Так например, ГКЛ относится к группегистиоцитарных поражений, в ряде случаев характеризуется не толькомножественными литическими очагами в костях, но и сочетается споражением кожи и внутренних органов (генерализованная форма). Приморфологическом исследовании неопластические клетки имеют характерныепризнаки (продольные бороздки в ядрах). При иммуногистохимическомисследовании клетки опухоли экспрессируют Langerin и CD1a. Такимобразом, ГКЛ не представляет проблем в дифференциальной диагностике сдругими представителями ГКП костей у детей и большинством авторов нерассматривается в данном контексте.«Коричневая опухоль» при гиперпаратиреозе (ГПТ) характеризуетсяналичием деструктивных кистоподобных очагов в костях скелета врезультате остеокластической резорбции костной ткани [83].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
