Диссертация (Дифференциальная диагностика гигантоклеточных поражений костей у детей), страница 9

Если НОФ осложнилась патологическимпереломом, часто определяются зоны некротических изменений.48Дифференциальную диагностику следует проводить с фибрознойдисплазией, аневризмальной костной кистой, гигантоклеточной опухолью,хондромиксоидной фибромой и десмопластической фибромой.Несмотряосведомленностьнавысокуюхирургов,распространенностьспециалистовданнойлучевойпатологии,диагностикиипатологоанатомов в отношении такого диагноза остается крайне низкой.1.3.6 Классическая (конвенциональная) остеосаркома (КО).Остеосаркомой называется злокачественная остеогенная опухоль,состоящая из неопластических клеток, которые продуцируют остеоид илисубстанцию гистологически неотличимую от него хотя бы в одном из полейзрения [16].Классическая остеосаркома (КО) является наиболее частой первичнойсаркомой высокой степени злокачественности (high-grade) с поражениемкостей [19].

Частота возникновения от 10 до 26 новых случаев на 1 миллионнаселения планеты в год [20]. Имеет бимодальное возрастное распределение.Первый пик в возрастной группе 10 – 14 лет, второй в возрасте старше 40лет. Крайне редко встречается у детей младше 5 лет [21]. Гендерноераспределение в пользу мужского населения с соотношением 1,35:1.Этиология возникновения остеосаркомы неизвестна. Возникает de novoбез каких-либо предрасполагающих факторов. Может появляться послетравмы,инородноготела(ортопедическиеимпланты)[17]илииндуцироваться предшествующим облучением и/или химиотерапией [29].Приводятся данные о повышенном риске возникновения остеосаркомы удетей с массой тела при рождении более 4046 г.

и ростом выше среднего [22].Считается, что развивается из мезенхимальной стволовой клетки сминимальной остеобластической дифференцировкой, однако, «cell of origin»остается неизвестной [23]. Наблюдается чаще среди различных генетическиобусловленныхсиндромов,чемвобщейпопуляции(Li-Fraumeni,49врожденной ретинобластоме, Rothmund-Thomson, анемии Diamond Blackfan,синдроме Bloom, Werner и других) [24].КО может возникать в различных костях скелета. Однако, чаще вдлинных трубчатых костях конечностей [25], особенно в дистальной частибедренной кости (30%), проксимальной части большеберцовой кости (15%),проксимальнойобъясняютсячастиплечевойнаибольшейкости(15%).пролиферациейДанные«ростковойлокализациипластинки».Вдлинных трубчатых костях опухоль обычно локализуется в метафизе (90%),реже в диафизе (9%), и крайне редко в эпифизе.

Опухоли с локализацией вчелюстях, костях таза и позвонках, как правило, наблюдаются в старшихвозрастных группах. При поражении челюстей, опухоль чаще встречается внижней челюсти, чем в верхней (58% и 42% соответственно) [26].Вовлечение в патологический процесс мелких костей скелета отмечаетсяредко [15].Клиническипроявляетсяпрогрессивнымувеличениемобъемапораженной части тела. Беспокоит «глубокая» нарастающая боль, иногда втечение нескольких недель или месяцев. Кожа над опухолью может бытьгиперемированной, отечной, с подчеркнутым венозным рисунком.

Взапущенных случаях наблюдается изъязвление кожи над опухолью. Из-забольшогообъемапоражениямогутбытьограниченыдвижениявсоответствующем суставе, выпот в полость сустава. Иногда отмечаетсяпотерявесаикахексия.В5-10%наблюденийрегистрируютсяпатологические переломы. Есть данные, что у детей в возрасте до 5 лет чащевстречается диафизарная локализация, опухоль протекает более агрессивно ихуже отвечает на проводимую химиотерапию [27].Рентгенологическая картина при КО может варьировать в широкихпределах [7]. Обычно определяется большая опухоль, разрушающаянадкостницуипораженнуюкость(литическийкомпонент),плохоограничена, с массивным внекостным мягкотканным компонентом.

Частообнаруживается так называемый «облаковидный» паттерн (cloud-like) из-за50неравномерной оссификации опухоли. Большинство опухолей у детей,возникающих в метафизарной зоне вовлекают в патологический процессростковую пластинку, что усложняет хирургическую резекцию и приводит кнарушению синхронного роста конечности [28].При макроскопическом исследовании остеосаркома обычно более 5-10см в наибольшем измерении, с поражением метафизарного отдела кости,расположенаинтрамедуллярно,Интенсивноминерализованныесодержащиетканьссеровато-белогоучасткицвета,костнойхондродифференцировкойнеоднородная.плотности,наразрезезоныимеютхарактерный блеск, хрящевой плотности.

Могут встречаться муцинозныеочагиприналичиимиксоидногоматрикса.Частообнаруживаютсякровоизлияния, очаги некроза и кистозные изменения. При разрушенииопухолью надкостницы, мягкотканный компонент чаще плохо ограничен.При гистологическом исследовании классическая остеосаркома имеетдостаточнобольшойспектрморфологическихизменений.Опухольинвазивно растет по костномозговым пространствам, замещая последние.Окружает и разрушает нормальные костные трабекулы. Неопластическиеклетки характеризуются обычно умеренно выраженной клеточной атипией иплеоморфизмом.Поформеонимогутбытьэпителиоидными,плазмацитоидными, веретеновидными и/или округлыми. Цитоплазма чащеэозинофильная, может быть светлая.

Обязательным гистологическимкритерием для постановки диагноза «классическая остеосаркома» являетсяобнаружение неопластической костной ткани (патологический остеоид).Причем количество патологического остеоида не имеет значения, так какшироковарьируетпродуцируетсявразличныхнеопластическимиполяхзрения.клеткамииДанныйостеоидтопографическиобнаруживается рядом с ними и/или окружает их. Может образовыватьподобие примитивной губчатой кости с хаотичной пространственнойориентацией «неопластических» трабекул. Неминерализованные депозитыпатологическогоостеоидаокрашиваютсяэозином,минерализованные51базофильны(окрашиваютсягематоксилином).Достоверноотличитьнеминерализованный патологический костный матрикс (остеоид) от другогоэкстрацеллюлярного матрикса (коллаген) достаточно непросто.

При большомувеличении микроскопа (х400) исследуя коллаген можно обнаружитьфибриллярность, остеоид же более гомогенный.В соответствии со специфическими гистологическими признаками,согласно классификации ВОЗ 2013 г. [15] классическая остеосаркомаподразделяется на несколько гистологических вариантов:1. Остеобластический (включая склерозирующий вариант).2. Хондробластический.3.

Фибробластический.4. Богатый гигантскими клетками (гигантоклеточный).5. Остеобластомаподобный.6. Эпителиоидный.7. Светлоклеточный.8. Хондробластомаподобный.Однако, несмотря на выделение данных гистологических вариантов, небыло выявлено различий в течении и прогнозе заболевания [28]. В пределаходнойопухоличащевсегообнаруживаютсяостеобластический,хондробластический и фибробластический варианты. Гистологическийподтип определяется исходя из преобладающего паттерна в опухоли.Остеобластическийвариантвстречаетсяв76-80%случаев,хондробластический в 10-13%, фибробластический в 10%.При остеобластическом варианте преобладает «неопластическая» костьв виде патологического остеоида, продуцируемого клетками опухоли.Обнаруживаются участки напоминающие по строению компактную кость(склерозирующий тип).Прихондробластическомвариантепреобладаютзонысхондродифференцировкой в виде неопластического гиалинового хряща(high-grade).

Могут быть миксоидные участки, чаще при поражении52челюстей. Неопластические клетки с фенотипом хондроцитов, с выраженнойклеточнойатипией,лежатвлакунарныхпространстваххрящевогогиалинового матрикса или располагаются поодиночке или в виде тяжей вмиксоидном матриксе. Хрящевой компонент может быть преобладающимили обнаруживаться в виде отдельных очагов.При фибробластическом варианте неопластические клетки обычноверетеновиднойбольшинствеформы,случаеврежеимеютвыраженаэпителиоидныйклеточнаяатипия.фенотип.КлеткиВопухолиассоциированы с экстрацеллюлярным коллагеном, вместе с которым частообразуютшториформныйпаттерн(ранееизвестныйкаквариантнапоминающий злокачественную фиброзную гистиоцитому).

Клетки сфибриллярнойэозинофильнойцитоплазмой,миофибробластическойдифференцировкой. Остеокластоподобные многоядерные клетки не являютсяистинными клетками опухоли и могут быть обнаружены в разных поляхзрения в разной концентрации.Приостеобластомаподобномвариантенеопластическиеклеткиотчетливо окружают остеоид и неопластическую костную ткань, напоминаястроение остеобластомы. Однако, при КО присутствуют морфологическиепризнаки клеточной атипии и высокая митотическая активность, в том числе,за счет патологических фигур митозов.Приэпителиоидномвариантеобнаруживаютсякрупныеполигональные неопластические клетки с эпителиоидной морфологией.Хондробластомаподобный вариант напоминает по гистологическомустроению хондробластому, однако, характеризуется инвазивным характеромроста и клеточной атипией.

Так как при данном гистологическом вариантеклассическоймногоядерныеостеосаркомыклетки,онтакжемогутпредставляетприсутствоватьопределенныегигантскиетрудностивдифференциальной диагностике с другими ГКП костей у детей и подростков.При варианте богатом гигантскими клетками в ткани опухоливыявляетсябольшоеколичествогигантскихмногоядерных53остеокластопободныхклеток,которыепосутиделанеявляютсянеопластическими. Учитывая, что данный гистологический вариант КОвстречается крайне редко, вероятность диагностической ошибки в такихслучаяхоченьвысока.Втакихслучаяхвозникаетнеобходимостьдифференциальной диагностики с другими ГКП костей (ГКО, АКК, ХБ,НОФ и др.).Пациентысклассическойостеосаркомойобычнополучаютпредоперационную химиотерапию. Следовательно, важной задачей дляпатолога является адекватная оценка индуцированных посттерапевтическихизменений в ткани опухоли, так как это один из значимых прогностическихфакторов, определяющих общую и безрецидивную выживаемость.

Хорошимответом является обнаружение менее 10% живой опухоли от ее общегообъема (система Huvos и соавт.) [17].При имуногистохимическом исследовании классической остеосаркомыне выявлено специфических маркеров, позволяющих достоверно проводитьдифференциальную диагностику с другими неопластическими поражениямикостей. Может наблюдаться экспрессия таких маркеров как S-100 Protein,Osteocalcin, Osteonectin, SMA, NSE и CD99. Следует помнить, что в рядеслучаев встречается реакция с эпителиальными маркерами (panCK AE1/AE3и EMA), что может приводить к диагностическим ошибкам.При электронной микроскопии клетки опухоли имеют признакимезенхимальныхклетоксвыраженнойсетьюэндоплазматическогоретикулума.