Диссертация (Дифференциальная диагностика гигантоклеточных поражений костей у детей), страница 12

Так например, при рождении быловыявлено всего 4 случая неопластических костных поражений (3 наблюденияназальной хондромезенхимальной гамартомы и один случай меланотическойнейроэктодермальной опухоли младенцев), что составило всего 0,71% средивсех доброкачественных опухолей костей у детей на нашем материале.Наибольшееколичестводоброкачественныхопухолейкостейзарегистрировано в старших возрастных группах (от 7 до 12 лет – 193, от 12до 18 лет – 277 случаев). Соотношение мальчиков/девочек 297/266. Средиотдельных опухолей распределение по половому признаку различалось впользу того или иного пола.64Таблица 1.Общая структура опухолей костей согласно классификации ВОЗ (2013 год) сраспределением по возрасту.Врожденные:До 1годаОт 1до 3летОт 3до 7летОт 7до 12летС 12до 18летВсего:МальчикиДвочки00010013604710554521115212674616411510000134040002461500010110Костеобразующие опухоли:Остеома0Остеоид-остеома0Остеобластома000000003101157117725133169494Фиброгенные опухоли:Десмопластическаяфиброма0114441486Фиброгистиоцитарные опухоли:Неоссифицирующаяфиброма идоброкачественнаяфибрознаягистиоцитома0003193355243100010103704711221210Нейроэктодермальные опухоли:Меланотическаянейроэктодермальная опухоль младенцев140000541Одонтогенныеопухоли:01111023815Хрящеобразующие опухоли:Остеохондрома0Хондрома0Хондробластома0Хондромиксоиднаяфиброма0Подногтевойэкзостоз0Синовиальныйхондроматоз0Гигантоклеточные поражения:Гигантоклеточнаяопухоль00Гигантоклеточнаярепаративнаягранулема000165Таблица 1 (продолжение).Сосудистые поражения:Гемангиома00118Доброкачественные мягкотканные опухоли костей:Неврилеммома00000Доброкачественноемиофибробластическое поражение00000Undefined neoplastic nature:Аневризмальнаякостная киста0Простая костнаякиста0Фибрознаядисплазия0Ювенильнаяоссифицирующаяфиброма0Доброкачественныефиброзно-костныепоражения костейчерепа0Остеофибрознаядисплазия0Доброкачественнаянотохордальнаяопухоль0Хондромезенхимальная гамартома3212210110122200214213875383700681024177028263369383101258161060002353211321826000011011100051481069193277563297266Хрящеобразующие опухоли:Хондросаркома000115761Костеобразующие опухоли:Остеосаркома00112561091789385Нейроэктодермальные опухоли:Саркома Юинга:0112830631146648Нотохордальные опухоли:Хордома0Адамантинома:010111021524111Всего:40066Таблица 1 (продолжение).Гемопоэтические опухоли:Диффузнаякрупноклеточная Вклеточная лимфома0ALTCL, ALKnegative0Гистиоцитоз изклеток Лангерганса0Histiocytic/Dendriticcell tumour, NOS0000011100001010161115119522923000011011011000202011100011003651100194372207164Опухолевые синдромы с поражением костей:Множественныеостеохондромы212105Болезнь Олье0013Херувизм0002Синдром Олбрайта0011Яффе-Кампаначи00106210030100476421313211163210Всего:212121194603822Итого:251747123302475997544452Злокачественные мягкотканные опухоли костей:Злокачественнаяопухоль из оболочекпериферическихнервов0000Эмбриональнаярабдомиосаркома0002Альвеолярнаярабдомиосаркома0000Злокачественнаясолитарнаяфиброзная опухоль0001Неклассифицируемая опухоль:0003Всего:07254367Так например, хондромы различных локализаций более чем в два разареже регистрировались у мальчиков (6 случаев), по сравнению с девочками(15 случаев), а остеоид остеома наблюдалась чаще у мальчиков ссоотношением 16/9.Злокачественные неопластические поражения костей встретились в 372случаях (37,31%).

Среди злокачественных опухолей костей у детей чащевстречалисьостеосаркомыисаркомаЮинга(109и63случаясоответственно). В структуре всех остеосарком у детей и подростков чащевсего встречается классическая (конвенциональная) остеосаркома, одним изсамыхредкихгигантоклеточныйгистологических(одновариантовнаблюдение).которойЗначительнуюдолюявляетсясредизлокачественных поражений костей занимает ГКЛ – 52 случая (13,97%).Редкими злокачественными опухолями костей были хондросаркома (7),хордома (5), адамантинома (2), эмбриональная рабдомиосаркома (2),альвеолярная рабдомиосаркома (1), диффузная крупноклеточная В-клеточнаялимфома (1), анапластическая крупноклеточная лимфома (1 случай) и др.Неклассифицированная злокачественная опухоль зарегистрирована в 6наблюдениях (1,61%).Немалую долю в структуре онкологической костной патологии у детейзанимали различные доброкачественные опухоли костей в рамках различныхсиндромов (60 наблюдений, 6,01% в общей структуре всех опухолей).

Однимиз самых распространенных синдромов являлся синдром множественныхостеохондром (47 случаев, 78,33%), обусловленный поломками генов EXT1и/илиEXT2.Приэтом25детям,страдающиммножественнымиостеохондромами, хирургические вмешательства проводились 2 и более раз(53,19%). Среди пациентов почти в два раза преобладали мальчики ссоотношением 31/16. На втором месте по частоте встречаемости находитсяболезнь Олье (один из видов энхондроматозов). Соотношение полов былоравным – 3/3.68У 4 пациентов был диагностирован херувизм, морфологическимсубстратом которого является ЦГКГ с симметричным поражением верхней инижней челюсти.В одном случае синдром Яффе-Кампаначи (мальчик, манифестацияпервых симптомов с 1,5-2 лет), при котором обнаруживались множественныеНОФкостей,сопровождающиесяповторяющимисяпатологическимипереломами.В общей структуре исследованного материала опухолей костей у детейи подростков ГКП встретились у 194 пациентов (19,46%), объемноераспределение которых показано на Рис 1.

Большее количество наблюденийсоставили АКК (75), МФД/НОФ (55), ХБ (26) и ЦГКГ (22 случая). Режевстречались такие ГКП как ГКО (10), херувизм (4), гигантоклеточныйвариант КО (1) и синдром Яффе-Кампаначи (1 наблюдение).Учитывая, что гистологическая картина при выше обозначенных ГКПможет быть сходной, вероятность ошибочного морфологического диагнозадостаточно велика, особенно в тех случаях, когда не применяетсякомплексный междисциплинарный подход в процессе диагностики.2.2 Методы исследования.Биопсийныйиоперационныйматериалдлягистологическогоисследования был получен при выполнении хирургических резекцийопухолей, в результате кюретажа, а также после проведения открытых иигольных биопсий образований костной ткани.Как правило, исследование биопсийного материала проводилосьоднократно при условии достоверной верификации диагноза (в большинствеслучаев).

При недостаточном объеме материала и невозможности установитьдиагноз, было рекомендовано повторить биопсию в большем объеме.Достаточнымдостовернойсчиталсяверификацииобъемматериала,клиническогодиагнозанеобходимыйиварьировалдлявзначительных пределах, от 3-5 мм диаметром до, как минимум, не менее чем69Рис. 1. Объемное распределение ГКП в общей структуре опухолей костей удетей.701-1,5 см в наибольшем измерении. В части случаев (за исключениемконсультативногоматериалаиздругихлечебныхучреждений)предпочтительные методы и объем биопсии обсуждались перед еевыполнением совместно патологом, хирургом, онкологом и рентгенологом.2.2.1 Оформление направления на морфологическое исследованиекостной ткани.В направлении на гистологическое исследование были указаны ФИО,дата рождения (возраст), пол, лечебное учреждение и отделение, времявыполнения биопсии, рабочий контакт лечащего врача (телефон, e-mail).

Вобязательном порядке к направлению прилагалась выписка из историиболезни и/или клиническая информация, включающая следующие пункты:жалобы пациента, краткий анамнез заболевания, применявшиеся методылечения, результаты лечения. Во всех наблюдениях указывалась локализацияпоражения(костьсуказаниемраспространенностипатологическогопроцесса, реакция надкостницы, поражены или нет прилежащие мягкиеткани, наличие метастазов и т.д.).Важным условием для приема гистологического материала былоналичие данных рентгенологического и/или КТ/МРТ исследования (снимки,диски или данные отправлялись на указанный e-mail лаборатории).Всевышеперечисленныеданныевносилисьвспециальнуюэлектронную базу патологоанатомического отделения (МИС РДКБ ФГБОУВО РНИМУ им.

Н.И. Пирогова Минздрава России).2.2.2 Транспортировка и сроки доставки материала.Полученный после хирургических манипуляций материал сразупомещался в раствор 10% забуференного формалина (с соответствующейразборчивоймаркировкой)инаправлялсявпатологоанатомическоеотделение ФГБУ РДКБ МЗ РФ. Срок доставки материала не превышал 1суток с момента выполнения биопсии/операции.712.2.3 Фиксация материала.Материал был незамедлительно помещен в 10% забуференный растворформалина. Объем формалина превышал объем фиксируемой тканиминимум в 10-15 раз. Большие фрагменты тканей (полученные послерадикальныххирургическихрезекцийen-block,операцийэндопротезирования и др.) перед фиксацией распиливались при помощиспециальной медицинской пилы EXAKT 312.2.2.4 Вырезка (распил) материала.Мелкие фрагменты костной ткани (или тканей, содержащих костныйкомпонент) не более 0,5 см в наибольшем измерении описывались ираскладывалисьпогистологическимкассетамсприсвоениемсоответствующего номера (был напечатан на специальном принтере SakuraTissue-Tek Auto Write) и помещались в декальцинирующий раствор«биодек».

Указывался размер каждого фрагмента и/или суммарный объем вкубических см. В таких случаях в исследование брали весь объемдоставленного материала, делалась пометка об отсутствии сырого архива.Крупные объекты исследования описывались (размер, цвет, состояниякраев резекции и др.) и производился распил по длиннику кости (опухоли).Подробно описывались патологические изменения на распиле. После чегопроизводилсяпараллельныймакропрепарататолщинойраспилнеболеесцелью0,3-0,4получениясм.Даннаяпластинкипластинкадополнительно фиксировалась в 10% забуференном растворе формалина втечение одних суток и помещалась в декальцинирующий раствор.

Последекальцинации производилась разметка на квадранты (с соответствующеймаркировкойгистологическихкассетиблоков),полученнаякартамакропрепарата была отражена в протоколе исследования. Размер одногоквадранта (фрагмента ткани помещенного в кассету) не превышал 1х1х0,3см. При необходимости, в исследование брали большее количествоматериала с соответствующей маркировкой.72Еслипримакроскопическомисследованиинепредставлялосьвозможным судить о радикальности иссечения опухоли, применялисьспециальные окраски для маркировки краев резекции (Tissue Marking Dye).При наличии возможности и необходимости сопоставления структурымакропрепарата с данными рентгенологического (КТ/МРТ) исследования,сразу при описании макропрепарата производилась фотосъемка (системаePath) с автоматическим сохранением фотографий макропрепарата нажестком диске.2.2.5 Методическое обеспечение исследования.Этап декальцинации проводился только с использованием специальныхдекальцинирующихрастворов(биодекилимиелодек).Применениеразличных неорганических кислот (азотная, серная и др.) было строгоисключено, так как необратимо нарушает структуру костной ткани, приводитк необратимым нарушениям структуры белков и делает невозможнымпоследующие исследования (иммуногистохимия, генетические тесты и др.).Исключение составили консультативные случаи из других лечебныхучреждений, так как особенности технологии декальцинации исследованногоматериала в таких случаях были неизвестны.Времядекальцинацииопределялосьисходяизплотностиисследованного материала (от 5-10 минут до нескольких часов).