Диссертация (Дифференциальная диагностика гигантоклеточных поражений костей у детей), страница 15

4). Данное обстоятельство можно объяснитьприменениемагрессивнойдекальцинацииполученногоприбиопсиигистологического материала (применение растворов агрессивных кислот),так как часть материала составляли консультативные случаи из другихлечебных учреждений.3.2 Центральная гигантоклеточная гранулема (ЦГКГ).Мы наблюдали 22 случая ЦГКГ у детей и подростков.

В каждом случаеанализировались данные анамнеза (пол, возраст, локализация, жалобы,проведенное лечение), данные рентгенологического (КТ/МРТ) исследования(при наличии) и гистологический материал. Всем пациентам было проведенохирургическоеобразования).лечение(пункция,кюретажилитотальнаярезекция93Распределение полов было примерно равным: мальчиков 12, девочек10. Возраст варьировал от 5 до 17 лет, у пациентов младше 5 лет данноезаболевание на нашем материале не встречалось. Интересно отметить, чтоклинический диагноз ЦГКГ при направлении биопсийного материала наисследованиезарегистрировантольков3случаях(13,64%).ГКОфигурировала в клиническом диагнозе в большинстве случаев (8 пациентов,36,36%), фиброзная дисплазия в 4 случаях (18,18%), диагноз «костная киста»(без уточнения) был у одного пациента (4,55%) и остеома в одномнаблюдении.

Клинический диагноз ограничивался определением «опухоль» в5 случаях, что составило 22,73% (Табл. 5).Почти все случаи обнаруживались в челюстях – 21 (нижняя челюсть11, верхняя челюсть 10). В одном наблюдении ЦГКГ локализовалась влобной кости – 4,54% (девочка 6 лет). Не было зарегистрировано ни одногослучая с локализацией поражения за пределами челюстей и костей черепа.Размеры образования варьировали от 1 до 12,8 см в наибольшемизмерении. Патологические переломы не были выявлены ни в одном изнаблюдений.Основными клиническими проявлениями ЦГКГ были жалобы набезболезненноеувеличениеобъемазоныпоражения,косметическийдискомфорт.

При возникновении в челюстях наблюдались деформации зубови аномалии прикуса (Рис. 18, 19). При вовлечении в патологический процессверхней челюсти и верхнечелюстных синусов присоединялись симптомыназальнойобструкции.Временнойинтервалотмоментапоявленияклинической симптоматики до обращения в клинику составлял обычнонесколько месяцев.Прирентгенологическомисследованиивовсехнаблюденияхобнаруживался очаг поражения кости литического характера, как правило, сраспространением за нормальные анатомические границы кости, былограничен ободком костной ткани (периостальная реакция по типускорлупы).94Таблица 5.Пациенты с ЦГКГ.№ПациентПолВозраст№ биопсииКл.диагнозМорф.диагнозРазмер (см)1ААЖ1118473-84/04ГКОЦГКГНД2ДУМ1420210-16/12ОпухольНижняя челюстьНижняя челюстьсправаЦГКГ33КОЖ1729634-50/11ГКОЦГКГ74ЛВМ1720392-02/06ГКОНижняя челюстьНебный отростокверхней челюстиВерхняя челюстьсправаВерхняя челюстьслеваЦГКГНД5НОЖ166696-705/116СЕЖ128714-23/097ФДЖ1023667-82/108ЯИМ1221152-65/03ГКОФибрознаядисплазияФибрознаядисплазияФибрознаядисплазияЦГКГ1,8х2,4х2,7ЦГКГ2х1ЦГКГ2,5х1,9х1,4Верхняя челюстьЦГКГНД9ААЖ614885-95/07ОстеомаЦГКГ2х4ГКОЛобная костьАльвеолярныйотросток верхнейчелюсти10ЕИМ511ГКЖ1411936-47/1319082119/13ЦГКГ5ОпухольНижняя челюстьЦГКГНД12ТММ91258-62/13КистаЧелюстьЦГКГНД13БАМ16360-70/15Нижняя челюстьЦГКГНДЖ6F1679/15ОпухольФибрознаядисплазия14ТМНижняя челюстьЦГКГНД15ПИМ106722-30/16ЦГКГЦГКГ1х1,216ЕКЖ16G298/16ГКОВерхняя челюстьВерхняя челюстьслеваЦГКГНД17ДАЖ12F828/16ОпухольЦГКГНД18ДЯМ8G827/16ГКОЦГКГ9,2х9,8х12,819ЛАМ7Z134/16ЦГКГНижняя челюстьВерхняя челюстьслеваНижняя челюстьслеваЦГКГНД20ПФМ513444-58/17ОпухольВерхняя челюстьЦГКГ1х1,221СТМ16ЦГКГНижняя челюстьЦГКГНД22ШДМ7Z163/1722791803/17ГКОНижняя челюстьЦГКГ5х3НД – нет данныхЛокализацияВерхняя челюстьсправа95Рис.

18. Вид пациента с ЦГКГ верхней челюсти, видна асимметриялицаи сглаженность левой носогубной складки.Рис. 19. Тот же пациент с ЦГКГ верхней челюсти. В зоне пораженияотмечается потеря зубов, нарушение прикуса.96При КТ-исследовании обнаруживался очаг мягкотканной плотности,практически всегда с четкой границей, окруженный тонким склеротическимободком (Рис. 20, 21). Кортикальный слой был истончен или частичноразрушен.ПриМРТ-исследованиииногдаобнаруживалсякистозныйкомпонент различной степени выраженности (по типу вторичной АКК).При макроскопическом исследовании (чаще материал, полученныйпосле кюретажа) ткань опухоли была мягкая, серовато-розового цвета.При гистологическом исследовании образование имело относительночеткую границу, в периферических зонах встречались участки реактивногокостеобразования в виде незрелой структурированной грубоволокнистойкостной ткани.

ЦГКГ состояла из вытянутых веретеновидных клеток, ядракоторых также имели вытянутую или овальную форму. Клетки местамиформировали хаотично расположенные в пространстве пучки, в части полейзрения можно было обнаружить шториформный паттерн. Межклеточныйматрикс был фокально коллагенизированным. Митотическая активностьбыла низкой или достоверно не определялась во всех анализируемыхслучаях.

Второй обязательный клеточный компонент был представленкластерами гигантских многоядерных остеокластоподобных клеток, которыеимелитенденциюкнеравномерномураспределению,частоконцентрировались вокруг очагов кровоизлияний (Рис. 22).

Количество ядерв гигантских многоядерных клетках никогда не превышало 30. Вбольшинстве случаев (17, 77,27%) обнаруживались немногочисленныеэкстравазально расположенные эритроциты, а также гранулы гемосидерина игемосидерофаги.В 16 случаях было проведено иммуногистохимическое исследование сантителами к G34W и K36M (Табл. 6).

Позитивной ядерной экспрессииданных маркеров не было выявлено ни в одном из наблюдений (Рис. 23, 24).В 9 случаях ЦГКГ было выполнено секвенирование по Сенгеруматериала, полученного из парафиновых блоков. В одно наблюдении былаобнаружена синонимичная мутация R27R (silent mutation) в 27 кодоне гена97Рис. 20. КТ-исследование пациентки 11 лет с ЦГКГ. В верхней челюстиопределяется литический очаг с четкой границей, истончением и фокальнымотсутствием кортикального слоя.Рис. 21. КТ-исследование той же пациентки с ЦГКГ верхней челюсти.98АБВГРис. 22. ЦГКГ.

А Определяется четкая граница, участки реактивногоостеогенеза. ГЭ, х7. Б. Опухоль состоит из вытянутых клеток. Определяютсямножественные гигантские многоядерные клетки. ГЭ, х50. В. Очагигемосидероза. Г. Клетки опухоли напоминают мононуклеарные клетки игистологически симулируют строение ГКО.99Рис.

23. Иммуногистохимическое исследование ЦГКГ с G34R (H3F3A),клетки опухоли негативны, х250.Рис. 24. Иммуногистохимическое исследование ЦГКГ с K36M (H3F3B),клетки опухоли негативны, х250.100Таблица 6.Пациенты с ЦГКГ. Иммуногистохимическое исследование.№12ПациентААДУПолЖМВозраст1114№ биопсии18473-84/0420210-16/12G34W-K36M-3456КОЛВНОСЕЖМЖЖ1717161229634-50/1120392-02/066696-705/118714-23/09МО-МО-78910ФДЯИААЕИЖМЖМ10126523667-82/1021152-65/0314885-95/0711936-47/13МОМО-МОМО-11121314ГКТМБАТМЖММЖ14916619082-119/131258-62/13360-70/15F1679/15МОМОМО-МОМОМО-15161718ПИЕКДАДЯМЖЖМ10161286722-30/16G298/16F828/16G827/16--19202122ЛАПФСТШДММММ75167Z134/1613444-58/17Z163/1722791-803/17--МО – материал отсутствует (парафиновые блоки)101Таблица 7.Результат секвенирования по Сенгер пациентов с ЦГКГ.Морф.диагнозH3F3ACodon27H3F3ACodon28H3F3ACodon35H3F3ACodon37H3F3BCodon35H3F3BCodon37ЦГКГWTWTWTWTWTWTWTWTWTWT11G827/162021016/126695705/111847384/04WTWTЖ12F828/16ЦГКГWTWTСТМ16Z163/17ЦГКГWTWT7ЛАМ7Z134/16ЦГКГR27RWTWTWTWTWT8ЕКЖ16ЦГКГWTWTWTWTWTWT9ПФМ5G298/161344458/17ЦГКГWTWTWTWTWTWT№ПациентПолВозраст1ДЯМ82ДУМ143НОЖ164ААЖ5ДА6№биопсииЦГКГЦГКГWTWTWTWTЦГКГWT – дикий тип (wild type)WTWTWTWT102Mutation ID COSM4971457Gene name H3F3AAA mutation p.R27R (Substitution - coding silent, position 27, R R)CDS mutation c.81C>T (Substitution, position 81, C T)FATHMM prediction Pathogenic (score 0.77)Рис.

25. Секвенирование по Сенгеру при ЦГКГ. Стрелкой показанасинонимичная (silent) мутация R35R в гене H3F3A (codone 27).103H3F3A, обусловленная заменой нуклеотида без соответствующей заменыаминокислоты (Табл. 7 и Рис. 25). Во всех остальных случаях висследованных кодонах генов H3F3A и H3F3B мутации не выявлены(обнаружен дикий тип генов).3.3 Аневризмальная костная киста (АКК).АКК при морфологическом исследовании была выявлена у 75пациентов.