Диссертация (Дифференциальная диагностика гигантоклеточных поражений костей у детей), страница 14

В итоге, морфологический диагноз ГКО (доприменения иммуногистохимического анализа с G34W и K36M, а такжесеквенирования по Сенгеру) был подтвержден только у 10 пациентов (Рис 2).При комплексном анализе всех имеющихся данных четыре случая из19 были переклассифицированы в солидный вариант АКК, один случай вНОФ, один в ЦГКГ, один в ХБ, и один в херувизм. У одного пациентаокончательный диагноз верифицировать не удалось, так как материал былвыдан родителям пациента.Возраст пациентов варьировал от 12 до 17 лет. Девочек было 7,мальчиков 3.КлиническийдиагнозГКОпринаправленииматериаланагистологическое исследование фигурировал только в 5 случаях (50%).Диагноз «злокачественная ГКО» встретился в 1 наблюдении (10%) упациентки 15 лет с поражением крестца, «фиброзная дисплазия» также в 1случае (10%).

В 2 случаях содержательная часть направления ограничиваласьсловом «опухоль» без какого-либо дальнейшего уточнения. КО былазаподозрена у одной пациентки, вследствие локальных агрессивныххарактеристик опухоли по данным лучевой диагностики (Табл. 2), причем в79Неизвестно(1 случай)АКК(4 случая)ГКО19 случаевХерувизм(1 случай)НОФ(1 случай)ХБ(1 случай)ЦГКГ(1 случай)Рис. 2. Схема ретроспективного морфологического пересмотра ГКО у детей сприменением комплексного подхода (возраст, локализация, данные лучевойдиагностики).80Таблица 2.Пациенты с ГКО.№ПациентПол1ТЛЖ2ККЖ14647-63/129094114/123СОЖ152134262/104УДЖ15М581/145МКМ126КФМ172200-15/151501948/157ААЖ133225-31/16Остеосаркома8ПИМ17F388/16Опухоль9АЭЖ17G793/16Опухоль10БПЖ14G459/16ГКОВозраст№биопсииКл. диагноз15НД – нет данныхГКОГКОГКОЗлокачественнаяГКОФибрознаядисплазияГКОЛокализацияПраваямалоберцоваякостьПраваябедренная костьПраваямалоберцоваякостьКрестецЛеваябольшеберцоваякостьПервое реброслеваПраваябольшеберцоваякостьЛеваябольшеберцоваякостьЛеваябольшеберцоваякостьПраваябольшеберцоваякостьМорф.диагнозРазмер(см)ГКОНДГКО5,5х4,5х7,5ГКО4х3х2,5ГКОНДГКО3х2ГКО6,8х4,8ГКО4х4х3ГКОНДГКОНДГКОНД81данном случае пересмотр рентгеновских снимков, КТ/МРТ оказалсянедоступным.Опухоль локализовалась преимущественно в метаэпифизарной зонедлинных трубчатых костей (8 случаев), у одной пациентки был пораженкрестец, у другого пациента (мальчик, 17 лет) первое ребро слева (Рис.

3).Патологический перелом был зарегистрирован у одной пациентки с ГКОбольшеберцовой кости. Большая часть случаев в наших наблюдениях (6 из10) локализовалась в длинных трубчатых костях, формирующих коленныйсустав.Рентгенологическая картина была достаточно характерной для ГКО вовсех наблюдениях. Обнаруживался эксцентричный, относительно хорошоограниченный литический очаг, преимущественно, без очевидного костногоматрикса (Рис. 4).

Граница костного края прослеживалась лучше, чемграница с прилежащими мягкими тканями. Во всех случаях опухольраспространяласькомпартментазапределы(ростковаякакпластинкаминимуми/илиодногоанатомическогокортикальныйслой),чтосвидетельствовало о локальной агрессивности патологического процесса.Причем, агрессивного типа периостальной реакции (спикулы, козырекКодман) не было выявлено ни в одном наблюдении.При КТ-исследовании опухоль была хорошо ограничена, представленамягкотканным компонентом, локально разрушала кортикальный слой свовлечением в патологический процесс прилежащих мягких тканей (Рис.

5).При макроскопическом исследовании на распиле опухоль была хорошоограничена, сочная, красновато-серого цвета (Рис. 6).Пригистологическомпреимущественносолидногоисследованиистроенияткань(Рис.7),воопухоливсехбыласлучаяхобнаруживались два клеточных компонента: мононуклеарные клетки игигантские многоядерные остеокластоподобные клетки. Мононуклеарныеклетки имели круглую, овальную или вытянутую форму, с круглым илиовальным ядром и мелким ядрышком.

Митотическая активность в82111232Рис. 3. Распределение случаев ГКО у детей в зависимости от локализации.83Рис. 4. Рентгенограмма пациентки с ГКО. В метафизарно-метафизарной зонелевой большеберцовой кости определяется литический очаг с разрушениемкортикального слоя и распространением опухоли в прилежащие мягкиеткани.Рис.

5. А. КТ-исследование. ГКО левой большеберцовой кости. Видныучастки разрушения кортикального слоя. Б. КТ-исследование. ГКО крестца свовлечением в патологический процесс прилежащих мягких тканей.84Рис. 6. ГКО, макроскопическое исследование. Макропрепарат послеэндопротезирования.АБРис. 7. А. Гистологический скан ГКО. Видны зоны солидного и кистозногостроения, очаги некроза и очаговые кровоизлияния. ГЭ, х8. Б. ГКО.Определяются два клеточных компонента: мононуклеарные клетки игигантские многоядерные клетки.

Ядра клеток обоих компонентов имеютсхожее строение. ГЭ, х40.85мононуклеарных клетках варьировала в различных полях зрения, однако,патологическиеформымитозовдостовернонеопределялись.Поморфологическим характеристикам ядра мононуклеарных клеток были оченьсходными с ядрами гигантских многоядерных клеток (Рис.

8). В трехнаблюдениях в части полей зрения мононуклеарные клетки имеливытянутую форму, а также определялись зоны веретеноклеточного строения(Рис. 9 А). Гигантские многоядерные клетки были всегда многочисленные, сбогатой эозинофильной цитоплазмой, в которой насчитывалось более 30-50ядер. Встречались крупные гистиоциты и небольшие кластеры ксантомныхклеток (в двух случаях).

Нередко выявлялись кистозные изменения(вторичная АКК). Единичные очаги некроза по типу инфаркта, безперифокальной воспалительной инфильтрации были зарегистрированы водном наблюдении (пациентка 14 лет с ГКО правой большеберцовой кости).Опухолевые эмболы не встретились ни в одном из случаев. В части полейзрения обнаруживались небольшие зоны реактивного костеобразования (Рис.9 Б). У одной пациентки было обнаружено метастатическое поражениелегких (Рис. 10, 11).Так как одной из характерных генетических поломок при ГКО являетсямутация гистоновых белков H3.3, было проведено иммуногистохимическоеисследование с антителом G34W и K36M (Рис.

12, 13). Из доступных длявыполнения данного исследования 9 случаев, позитивная ядерная экспрессияG34W была выявлена только у 5 пациентов (Табл. 3). В остальных 4 случаяхэкспрессия данного аберрантного белка не выявлялась. Причем, полученныеданные полностью соответствовали результатам секвенирования по Сенгеру(Рис. 16). Позитивное окрашивание было ядерным и обнаруживалось тольков неопластических клетках (мононуклеары и веретеновидные клетки),гигантскиемногоядерныеостеокластоподобныеклеткивсегдабылинегативными (Рис.

13). Еще более интересным фактом было то, что в зонах скистознымкомпонентомпотипувторичнойАККклеткитакжеэкспрессировали G34W (Рис. 14, 15). Причем по своей морфологической86Рис. 8. ГКО. Гигантские многоядерные клетки содержат 50 и более ядер.Ядра клеток обоих компонентов имеют схожее строение. ГЭ, х400.АБРис. 9. А. ГКО, клетки опухоли вытянутой и веретеновидной формы. ГЭ,х100. Б. ГКО. Определяются зоны реактивного костеобразования. ГЭ, х70.87Рис. 10.

Метастаз ГКО в ткань легкого у пациентки 16 лет. ГЭ, х4.Рис. 11. Метастаз ГКО в ткань легкого (фрагмент). Ткань опухоли хорошоограничена, состоит из двух клеточных компонентов. ГЭ, х100.88Рис. 12. Иммуногистохимическое исследование ГКО с G34R, клетки опухолипозитивны (ядерный локус), гигантские многоядерные клетки негативны,х250.Рис.

13. Иммуногистохимическое исследование ГКО с K36M, клеткиопухоли негативны, х250.89Рис. 14. Зоны вторичной АКК в ГКО. Видны множественные септы,состоящие из вытянутых клеток, гигантских многоядерных клеток мало. ГЭх70.Рис. 15. Зоны вторичной АКК в ГКО. Иммуногистохимическое исследованиес G34W (H3F3A), клетки вторичной АКК позитивны, х100.903225-31/16Gene name: H3F3AAA mutation: p.G35R (Substitution - Missense, position 35, G R)CDS mutation: c.103G>A (Substitution, position 103, G A)Рис.

16. Секвенирование по Сенгеру при ГКО. Показана мутация G35R(H3F3A).Таблица 3.Пациенты с ГКО. Иммуногистохимическое исследование.№123ПациентТЛККСОПолЖЖЖВозраст151415№ биопсии647-63/129094-114/1221342-62/10G34WМОK36MМО4567УДМККФААЖММЖ15121713М581/142200-15/1515019-48/153225-31/16+++-8910ПИАЭБПМЖЖ171714F388/16G793/16G459/16++-МО – материал отсутствует (парафиновые блоки)91Таблица 4.Результат секвенирования по Сенгер пациентов с ГКО.ПолВозраст№биопсииМорф.диагнозH3F3ACodon27H3F3ACodon28H3F3ACodon35H3F3ACodon37H3F3BCodone35H3F3BCodone37ТЛЖ15ГКОМНМНМНМНМНМН2ККЖ14ГКОWTWTG35LWTWTWT3СОЖ15647-63/129094114/122134262/10ГКОМОМОМОМОМОМО4УДЖ15ГКОWTWTG35RWTWTWT5МКМ12ГКОМНМНМНМНМНМН6КФМ17ГКОWTWTG35RWTWTWT7ААЖ13М581/14220015/151501948/15322531/16ГКОWTWTG35RWTWTWT8ПИМ17F388/16ГКОМНМНМНМНМНМН9АЭЖ17G793/16ГКОМНМНМНМНМНМН10БПЖ14G459/16ГКО№Пациент1МН – материал неинформативенМО – материал отсутствует (парафиновые блоки)WT – дикий тип (wild type)92характеристике опухоль в данных участках не имела характерныхгистологическихпризнаковГКО,септысостоялиизвытянутыхфибробластоподобных клеток, количество гигантских многоядерных клетокбыло минимальным.

Позитивной реакции с антителом K36M не былополучено ни в одном из наблюдений ГКО (Рис. 13).У 6 пациентов было выполнено секвенирование по Сенгеру с цельюпоиска характерной мутации (H3F3A). В 3 случаях из 6 исследованных былавыявлена типичная мутация H3F3A в кодоне 35 (G35R), что достоверноподтверждало диагноз ГКО. В одном случае (девочка 14 лет, ГКО правойбедренной кости) была обнаружена мутация G35L в 35 кодоне гена H3F3A,что также достоверно подтвердило диагноз. Интересно отметить, что прииммуногистохимическом исследовании материала данной пациентки сантителом G34W экспрессии данного маркера не было выявлено ввидудругого, более редкого типа мутации исследованного гена.Однако, ввиду сложностей выделения РНК из материала парафиновыхблоков, в 4 случаях достоверный результат получить не удалось, что неисключает диагноз ГКО (Табл.