Диссертация (Дифференциальная диагностика гигантоклеточных поражений костей у детей), страница 4

Среди этих факторов можно выделить два, имеющихнаибольшее значение: макрофагальный колониестимулирующий фактор (MCSF), который секретируется остеопрогениторными мезенхимальнымиклетками и остеобластами, и RANK лиганд (RANKL), секретируемыйостеобластами, остеоцитами и стромальными клетками (играет основнуюроль в остеокластогенезе). При связывании RANKL с рецепторами RANK наповерхности клетки предшественника остеокласта запускается процесс егоактивации.Сдругойстороны,существуетостеопротегерин (OPG), который связываясь сфактор,называемыйRANKL препятствуетвзаимодействию RANK/RANKL и тем самым ингибирует остеокластогенез.OPG продуцируется остеобластами, стромальными клетками, а такженекоторыми видами фибробластов (gingival fibroblasts).

Таким образом,RANKL/RANK/OPGявляетсяосновнойсистемой,регулирующейостеокластогенез [80; 112]. Открытие данной системы стало краеугольнымкамнем для понимания многих патологических процессов в костной ткани[8].В процессе ремоделирования костной ткани и активациии остеокластаего клеточная мембрана делится на функциональные домены вследствиевнутреннейреорганизациицитоскелета:ворсинчатый(соприкасаетсянепосредственно с резорбируемой костью) и светлую зону (примыкающую ккостной поверхности), образуя между поверхностью остеобласта и костьюлакуну(howshiplacuna)илиполостьрезорбции.Растворениегидроксиапатита происходит в пределах этой лакуны после его окислениявследствие продукции ионов водорода (H+) в результате распада угольнойкислоты под воздействием карбоангидразы 2 (CAII).

После завершенияминеральнойфазы(растворениегидроксиапатита),высвобождаются21ферменты, разрушающие органическую матрицу (катепсин К, MMP-9 иTRAP) [79; 8].Повышение активности остеокластов с преобладанием процессоврезорбции костной ткани может лежать в основе многих заболеваний костей,такихкакостеопорозВоспалительнаясвозрастаниеминфильтрацияможетвероятностилокальнопереломов.индуцироватьостеокластогенез и приводить к локальной резорбции костной ткани приостеомиелите, артритах и периодонтитах.Экстрацеллюлярный костный матрикс.Кость состоит из неорганических солей и органической матрицы.Органическаяматрицасодержитколлагеновыебелки(90%),преимущественно, коллаген I типа.

К неколлагеновым белкам органическойматрицы относятся остеокальцин, остеонектин, остеопонтин, фибронектин,костный сиалопротеин II, BMPs и факторы роста. Неорганические веществапредставлены, в основном, ионами кальция и фосфора. Помимо этогокостная ткань содержит натрий, калий, магний, цинк, барий и стронций.КальцийифосфорформируюткристаллыгидроксиапатитаCa10(PO4)6(OH)2.Взаимодействие между клетками и костным матриксом.Костный матрикс является не только каркасом для остеоцитов,остеобластов и остеокластов, но и играет ключевую роль в регуляцииактивности костных клеток посредством молекул адгезии (интегринов).Наиболее известные интегрины остеобластов 1 1 , 2 1 , и 5 1. Дляреализации функции резорбции остеокластами важное значение имеютинтегрины v 3 и 2 1.

На сегодняшний день остается открытым вопрос,какиеинтегриныобеспечиваютвзаимодействиеостеоцитовсэкстрацеллюлярным костным матриксом, предполагается, что ими являются3 и 1 [79].221.2 Гигантоклеточные поражения костей у детей.Особое значение процессы ремоделирования костной ткани имеют прионкологической патологии. Так как остеокласты являются важнейшей инеотъемлемой частью костной ткани, их можно обнаружить практически привсех первичных опухолях костей, а также при метастатических поражениях.Так как центральная роль в регуляции формирования остеокластовпринадлежит системе RANKL/RANK/OPG, в том числе при опухолях костей,важно понимать, что при многих опухолях (ГКО, ХБ и др.) саминеопластические клетки могут синтезировать RANKL или факторы, косвенноиндуцирующие остеокластогенез (паратиреоидный гормон, IL-1, IL-6, IL-11)[8]. Таким образом, остеокласты выступают в роли косвенного фактора,способствующего возникновению и прогрессии опухоли, в частности, приГКП костей у детей.По сути дела, являясь производными гемопоэтической стволовойклетки (в отличие от всех остальных клеточных компонентов костной ткани),остеокласты никогда не образуют морфологический субстрат первичныхкостных опухолей.

Несмотря на это, они являются полноправнымиучастникаминеопластическихпроцессоввкостях,обусловливаявыраженный локальный остеолитический эффект. Данный эффект особенновыражен при гигантоклеточных поражениях (ГКП) костей, одним из яркихпредставителей которых является гигантоклеточная опухоль (ГКО).Обнаруживаясь в большом количестве в очаге поражения приразличных опухолях и воспалительных процессах, остеокласты (гигантскиемногоядерные клетки) могут искажать адекватное восприятие истинногосубстрата опухоли патологом и быть причиной ошибочного диагноза.ГКП костей у детей и подростков представлены различнымипатологическими процессами, которые сложно дифференцировать междусобой, а также выбирать соответствующие терапевтические опции.

Вдоступной медицинской литературе нет четких определений, обозначающихгруппу «гигантоклеточных поражений костей». Однако, очевидно то, что к23данной группе относятся неопластические и другие патологическиепроцессы, при гистологическом исследовании которых обнаруживаютсягигантские многоядерные остеокластоподобные клетки.

К данной группепатологических процессов у детей относятся следующие:1. Гигантоклеточная опухоль (ГКО).2. Цетральная гигантоклеточная гранулема (ЦГКГ).3. Аневризмальная костная киста (в том числе, солидный вариант)(АКК).4. Хондробластома (ХБ).5. Метафизарный фиброзный дефект/неоссифицирующая фиброма(НОФ, МФД).6. Классическаяостеосаркома(вариантбогатыйгигантскимиклетками).7. ГКП костей в рамках синдромов (херувизм, синдром ЯффеКампаначи).8.

Другие поражения костей с гигантоклеточным компонентом:гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ), «коричневая» опухольпри гиперпаратиреоидизме и др.Среди наследственных синдромов, при которых встречаются ГКПкостей можно отметить херувизм, морфологическим субстратом которогоявляются множественные ЦГКГ, а также синдром Нунан и нейрофиброматоз1 типа [73]. Множественные МФД/НОФ в сочетании с пятнами на коже потипу «кофе с молоком» (Café-au-lait spots) встречаются при синдроме ЯффеКампаначи.Многочисленныедиагностикеданнойтрудности,группывозникающиезаболеванийвдифференциальнойпостояннопобуждалиисследователей различных медицинских специальностей (рентгенологов,хирургов, патологов) проводить сравнительный анализ данных, доступныйна тот момент для соответствующего уровня развития медицинской науки изнаний.

Так например, американский патолог H. Jaffe в 1953 году впервые24описал ЦГКГ как ГКП, отличающееся по некоторым морфологическимпризнакам от классической ГКО других локализаций. Позже появилосьмного работ, авторы которых постоянно сравнивали ГКО и ЦГКГ по разнымкритериям [96]. Несмотря на некоторые различия в возрастных группах,морфологическая картина при данных заболеваниях может быть практическинеразличимой. Это послужило основой считать ГКО и ЦГКГ однимзаболеванием [97].

Однако, обнаружение в ГКО мутации H3.3 (H3F3A), ненайденнойвЦГКГ,позволилоокончательноразграничитьданныеновообразования [71].1.3 Краткая характеристика гигантоклеточных поражений костейу детей.1.3.1 Гигантоклеточная опухоль (ГКО).Гигантоклеточная опухоль (ГКО) – это доброкачественная, локальноагрессивная опухоль кости, состоящая из мононуклеарных клеток игигантских многоядерных остеокластоподобных клеток [15]. Использовалисьи другие названия, которые сейчас не применяются: остеокластома иостеобластокластома.Была впервые описана английским придворным врачом-хирургомсэром Эстли Купером в 1818 году [1].На долю ГКО приходится порядка 5% в структуре всех опухолейкостей и 20% среди доброкачественных новообразований костей [123; 132].Встречается с частотой от 1 до 6 случаев на 10 млн.

населения; в США,Западной Австралии, Японии и Швеции заболеваемость 1 случай на 1 млн.населения [77]. Сообщается о более высокой заболеваемости в китайскойпопуляции, в которой ГКО составляет порядка 20% в структуре всехопухолей костей [82]. Более половины всех случаев регистрируются на 3-й и4-й декадах жизни [75] и редко встречается в возрасте старше 50 лет.