Диссертация (Дифференциальная диагностика гигантоклеточных поражений костей у детей), страница 5

У лицженского пола наблюдается несколько чаще, чем у мужчин. У детей даннаяопухоль встречается крайне редко (менее 2% случаев) [45], в основном, в25подростковом возрасте. Считается, что ГКО развивается в костях зрелогоскелета с закрытыми зонами роста. Нам удалось найти единичные работы,посвященные описанию ГКО у детей и подростков. Так, Puri A. et al. [84]сообщают о 17 случаях ГКО у детей, 14 из них были женского пола (82%),большинство опухолей развивались в типичной локализации (длинныетрубчатые кости) вокруг коленного сустава, открытые зоны роста непрепятствовали распространению новообразования и у 3 пациентов былотмечен локальный рецидив.Точные причины возникновения ГКО неизвестны.

Предполагается, чтоклеткиопухолимезенхимальное(мононуклеарныепроисхождениестромальныеифенотипклетки)преостеобластов.имеютОнииндуцируют циркулирующие моноциты к миграции в очаг поражения споследующейдифференцировкойвактивированныеостеокластыпосредством синтеза RANK-лиганда. В свою очередь, моноциты содержатрецептор RANK [83].В большинстве случаев ГКО возникает в метафизарно-эпифизарнойзоне длинных трубчатых костей. У подростков чаще в области метафиза внепосредственной близости к эпифизарной ростковой пластинке [17].Примерно половина всех случаев регистрируются в области коленногосустава (бедренная и большеберцовая кости) [87], следующими по частотепоражения идут дистальная часть лучевой кости [138] и крестец. Позвонкипоражаются редко, в основном тело, реже задние элементы.

В плоских костях(лопатка, кости таза) и мелких костях кистей и стоп ГКО возникает оченьредко. Множественный характер поражения так же не характерен для ГКО, втаких случаях, в первую очередь следует исключить гиперпаратиреоидизмили болезнь Педжета [45]. Есть очень редкие наблюдения, описывающиеГКО ската, причем подтвержденные обнаружением соответствующеймутацией гена H3F3A [136].Среди клинических проявлений, чаще всего присутствуют болевыеощущения и увеличение объема пораженной кости. Если в патологический26процесс вовлекается сустав, то могут возникать артралгии, выпот в полостьсустава и ограничение подвижности.

При поражении мягких тканей инарушении локального кровообращения может наблюдаться подчеркнутаясосудистая сеть. Каждый пятый пациент с ГКО имеет патологическийперелом на момент обращения [76; 82], хотя некоторые авторы приводятнамного меньшие цифры (5%) [83].При рентгенологическом исследовании в метафизарно-эпифизарнойзоне(припоражениидлинныхтрубчатыхкостей)обнаруживаетсяэксцентричный литический очаг (чаще 'moth-eaten’ pattern), внутрикостныеграницы которого (медуллярный край) могут быть четкими, без выраженныхсклеротических изменений.

Опухоль не продуцирует матрикс, разрушаеткортикальный слой кости и часто распространяется на прилежащие мягкиеткани. Может наблюдаться периостальная реакция, иногда в виде неполноготонкого ободка. Агрессивные формы периостальной реакции при ГКО, какправило, не встречаются.

При отсутствии коркового слоя сдерживающимэлементом от распространения опухоли в окружающие мягкие ткани можетявляться надкостница. Поэтому, отсутствие рентгенологически видимойвнешнейграницыопухолиещенеозначаетраспространениепатологического процесса в прилежащие мягкие ткани [1].При КТ-исследовании можно получить дополнительную информациюв отношении изменений коркового слоя, наличия патологического перелома,остеосклероза по периферии опухоли, подтвердить отсутствие агрессивноготипа периостальной реакции, а также выявить наличие каких-либовключений [1].При МРТ-исследовании можно уточнить структуру опухоли. В режимеТ1 (low signal) лучше определяется интрамедуллярный компонент.

В режимеТ2 (high signal) хорошо визуализируется внекостный неопластическийкомпонент (при больших размерах образования), а также кистозныйкомпонент (fluid-fluid levels) по типу вторичной АКК, или без уровнейразделения жидкостного компонента разной плотности.27Следует также отметить, что методы лучевой диагностики и МРТисследование, могут являться инструментом навигации для выполнениябиопсии образования.При макроскопическом исследовании на распиле опухоль хорошоограничена, сочная, красновато-серого цвета. Разрушает кортикальный слой,часто распространяясь на прилежащие мягкие ткани или сустав. Можетиметь кистозный компонент в виде полостей, содержащих кровянистуюжидкость.При гистологическом исследовании ГКО состоит из двух клеточныхпопуляций: мононуклеарных клеток (являются морфологическим субстратомопухоли)игигантскихмногоядерныхостеокластоподобныхклеток.Мононуклеарные клетки круглой, овальной или немного вытянутой формы, скруглым или овальным ядром, содержащим гранулярный хроматин и 1 или 2ядрышка.

Митотическая активность в мононуклеарных клетках может бытьдостаточно высокой, однако, патологические формы митозов отсутствуют.Поморфологичнскимхарактеристикамядрамононуклеарныхклетокидентичны ядрам гигантских многоядерных клеток. В некоторых поляхзрениямононуклеарныеклеткимогутвытянутыми,иногдаможнообнаружить зоны веретеноклеточного компонента. Гигантские многоядерныеклетки многочисленные, с богатой эозинофильной цитоплазмой, в которойможет насчитываться более 50 ядер. Нам встретилось описание случая ГКО собразованиемсимпластовгигантскихмногоядерныхклетокспсевдоанапластическими характеристиками клеток опухоли [137].

Иногдавстречаться крупные гистиоциты и кластеры ксантомных клеток. Нередкорегистрируются кистозные изменения (вторичная АКК), очаги некроза потипуинфаркта,инфильтрации.Ввосновном,сосудахбезперифокальнойпериферическихотделоввоспалительнойопухолиможнообнаружить опухолевые эмболы, которые не влияют на прогноз заболевания.Из более редких морфологических находок иногда удается найти небольшиезоныостеоидаилиреактивногокостеобразования[45].Данное28обстоятельство можно объяснить тем, что мононуклеарные стромальныеклеткиимеютпреостеобластическийфенотип[83].Вочагахметастатического поражения (чаще всего в легких) наблюдается аналогичнаягистологическая картина.При иммуногистохимическом исследовании многоядерные клеткиэкспрессируют CD68, CD45, CD33, CD14, TRAP, Cathepsin K, p63 иCalcitonin [9; 83; 130].Есть работы, авторы которых описывают различные хромосомныеаберрации при ГКО.

В основном, это теломерные ассоциации, вовлекающиенесколько хромосом. Замечено, что нестабильность генома с транслокациями1, 2, 11p, 12, 18p, 13p, 15p и 19 хромосом при ГКО напрямую коррелирует сагрессивным клиническим поведением опухоли [9; 109].В 2013 году Sam Behjati et al. впервые опубликовали данныеисследования о наличии драйверных мутаций при ГКО (H3F3A) и ХБ(H3F3B) [92]. Коллективом авторов было показано, что 92% ГКО (49 из 53)несут мутацию H3.3 в H3F3A, причем только в неопластическихмононуклеарных клетках. При исследовании гигантских многоядерныхклеток в ГКО, генетических поломок обнаружено не было.Дифференциальная диагностика ГКО проводится прежде всего сдругими ГКП костей – АКК (прежде всего с солидным вариантом), ЦГКГ,МФД/НОФ,ХБиклассическойостеосаркомой(вариантбогатыйгигантскими клетками).СуществуетнесколькоопцийдлялеченияГКО.Самыйраспространенный хирургический метод лечения – это кюреттаж [134], привыполнении которого локальный рецидив опухоли наблюдается в 25-50%случаев в течение первых 3 лет [17; 82; 135].

При выполнении радикальнойрезекции удается достичь локального контроля опухоли и снижения частотырецидивов до 0-5%, однако, это сопряжено с риском хирургическихосложнений [82]. В редких случаях (от 1 до 6%) возможны метастазы влегкие, которые подлежат хирургическому удалению [77].

Можно встретить29единичныеописанияметастатическогопораженияпечени,органовсредостения, аортальных лимфатических узлов, кожи и молочных желез[131]. Интервал времени от момента хирургического вмешательства поповоду ГКО и обнаружением метастазов в легких может значительноварьировать от нескольких месяцев до более чем 10 лет. Тем не мене, вбольшинстве случаев метастазы выявляются в течение первых трех лет.Можно найти описания редких наблюдений ГКО с метастазами влимфатические узлы, печень, головной мозг, мягкие ткани, почки,средостение [78]. В случаях большого объема опухоли и невозможностиприменить хирургические методы лечения на первом этапе, применяетсяденозумаб [132].1.3.2 Центральная гигантоклеточная гранулема (ЦГКГ).Центральнаягигантоклеточнаягранулема(ЦГКГ)–этодоброкачественное внутрикостное гигантоклеточное поражение (опухоль),наиболее характерное для верхней и нижней челюсти и мелких костейдобавочного скелета (кисти и стопы) [17; 64].ЦГКГ в структуре всех доброкачественных опухолей челюстейсоставляет порядка 7%, встречается с частотой 1,1 на 1 млн.

населения вобщей популяции [74].Была впервые описана в верхней челюсти патологом H. Jaffe в 1953году [67] как неопухолевое поражение, отличающееся от ГКО. Десятилетиеспустя Ackerman и Spjut описали 2 подобных случая в фалангах пальца кистипод названием «гигантоклеточная реакция» [68]. В 1980 году Lorenzo andDorfman описали 8 случаев гигантоклеточной гранулемы с поражениеммелкихкостейкистейистопидобавиликопределениюслово«репаративная» [69]. Было постулировано, что ЦГКГ не является истиннойопухолью, а представляет собой реактивный внутрикостный процесс,возникающий вследствие внутрикостного кровоизлияния.

Хотя, фактпредшествующей травмы констатировался далеко не всегда [70]. После30публикации работы Sanerkin et al. [50] в 1983 году, который впервые описалсолидный вариант АКК, многие исследователи не обнаруживали никакихсущественных различий с ЦГКГ, в том числе и гистологических. Поэтому, донедавнего времени эти термины (солидный вариант АКК и гигантоклеточнаягранулема) считались синонимами, обозначающими одно и то же поражение.Для обозначения данной патологии могут применяться и другиеназвания:гигантоклеточнаяреакция,гигантоклеточнаярепаративнаягранулема. Так как, одной из излюбленных локализаций являются челюсти, вклассификации ВОЗ данное заболевание обозначено как «Центральнаягигантоклеточная гранулема».ЦГКГ с поражением челюстей может встречаться практически в любомвозрасте (от 2 до 80 лет), однако, обычно встречается у детей и подростков(первые две декады жизни), преобладают наблюдения с вовлечением впатологический процесс нижней челюсти (до 70%).

В патологическийпроцесс вовлекаются обычно передние отделы челюстных костей [110]. Неисключены и другие локализации (лобная и затылочная кости, позвонки)[72]. Считалось, что поражение мелких костей кистей и стоп встречалось вболее старших возрастных группах (фаланги пальцев, кости пясти и запястья,плюсны и предплюсны) [15]. Соотношение полов в пользу женского в двараза (2:1).Клиническиепроявленияобычноограничиваютсяболевымиощущениями и жалобами на увеличение объема пораженной части тела. ЕслиЦГКГ локализуется в верхней челюсти и распространяется на полость носа,может приводить к затруднению носового дыхания, носовым кровотечениям,потере чувствительности к запахам и головной боли. При возникновении вчелюстях могут быть деформации зубов и аномалии прикуса.

ПривозникновенииЦГКГврамкахсиндромамогутприсутствоватьдополнительные клинические признаки, характерные для данного синдрома.Иногда ЦГКГ может являться случайной находкой при обследовании поповоду других причин (травма, зубная боль и т.д.). В ряде случаев,31поражение протекает агрессивно, характеризуется инвазивным ростом ичастыми локальными рецидивами.

Описаны случаи ЦГКГ полости носа синтракраниальнойинвазиейу10-летнейпациентки[65].Учитываявышесказанное, некоторые авторы выделяют неагрессивное (в большинствеслучаев) и агрессивное клиническое течение ЦГКГ [110].ПрирентгенологическомисследованииЦГКГпредставленалитическим хорошо ограниченным очагом, часто выходящим за нормальныеанатомические границы кости (expanded). Размеры образования могутварьировать в широких пределах, от 5 мм (случайная находка) до 10 см иболее.