Диссертация (Дифференциальная диагностика гигантоклеточных поражений костей у детей), страница 2

Анализ клинической информации (возраст, пол, локализацияпоражения).2. Сопоставлениесданнымиинструментальнойдиагностики(рентгеновские снимки, КТ/МРТ-исследование, при наличии).3. Гистологическое исследование (гематоксилин и эозин).4. Иммуногистохимическое исследование (G34W и K36M).5. Секвенирование по Сенгеру (исследование мутаций генов H3F3A иH3F3B).6. FISH-исследование (поиск перестройки гена USP6).7. Построение дифференциально-диагностического алгоритма.Личный вклад соискателя.Все случаи опухолей костей у детей были проанализированы личносоискателем на базе патологоанатомического отделения РДКБ ФГБОУ ВОРНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (анализ клиническойинформации, данные лучевой диагностики, гистологическое исследование(H&E), иммуногистохимическое исследование (G34W и K36M), подготовкаматериаладляFISH-исследованияисеквенированияпоСенгеру,сканирование готовых микропрепаратов, обработка и анализ полученныхрезультатов).9Положения, выносимые на защиту:1.

Использование в практике патологоанатомов междисциплинарногоподхода в диагностике ГКП костей у детей (анализ клиническойинформации,радиологическихданныхисопоставлениесморфологической картиной) значительно повышает достоверностьдиагноза.2. Несмотря на низкую морфологическую гетерогенность различных ГКПу детей, присутствуют морфологические признаки, определяющиенозологическую форму.3. ГКПкостейудетей(ГКО,ЦГКГ,АКК,ХБ,МФД/НОФ,гигантоклеточный вариант КО и ГКП в рамках синдромов) имеютиммунофенотипические и генетические различия.4.

Предложенынаиболееэффективныекритериивдиагностикеразличных вариантов ГКП костей у детей.Степень достоверности результатов.Длядостиженияисследованийсеквенированиесоответствующихдостоверности(гистологическоепоСенгерупротоколовприисследование,иирезультатовFISH)видеиммуногистохимия,строгорекомендаций,каждомапридерживалисьтакжеприменялиположительный и отрицательный контроль.Апробация результатов работы.Материалы диссертации были представлены на 10th Asia PacificMusculoskeletal Tumor Society (APMSTS) Meeting.

9-11 Apr. 2014. Melbourne,Australia, 26th European Congress of Pathology, London, 2014, P. S196, 27thAnnualMeetingoftheEuropeanMusculo-SkeletalOncologySociety(E.M.S.O.S.). May 21-23, 2014 – Vienna, Austria, 28th Annual Meeting of theEuropean Musculo-Skeletal Oncology Society. 29 April – 1 May, 2015, Athens,Greece, The International Skeletal Society Meeting 2015, Grand Wailea – A10Waldorf Astoria Resort Maui, Hawaii, USA, The International Skeletal SocietyMeeting 2016, Paris, France, The International Skeletal Society Meeting 2017,New York, USA.

Материалы диссертации использовались при проведениишкол-семинаров по диагностике и лечению опухолей костей и мягких тканейв Санкт-Петербурге 16-17 февраля 2017 года, в Чебоксарах 29-30 мая 2017года, в Москве 6-7 октября 2017 года, в Краснодаре 3-4 ноября 2017 года, вТюмени 18-19 января 2018 года.Результаты работы прошли апробацию на кафедре патологическойанатомии и клинической патологической анатомии лечебного факультетаФедерального государственного бюджетного образовательного учреждениявысшего образования «Российского национального исследовательскогомедицинского университета имени Н.И. Пирогова» Минздрава России 28марта 2018 года.Внедрение результатов исследования в практику.Результаты исследования применяются в практической работе приисследовании опухолей костей у детей в патологоанатомическом отделенииРоссийской детской клинической больницы Федерального государственногобюджетногообразовательного«РоссийскогоуниверситетаучреждениянациональногоименипатологоанатомическомН.И.высшегоисследовательскогоПирогова»отделениимедицинскогоМинздраваФедеральногообразованияРоссии,вгосударственногобюджетного учреждения «Национальный медицинский исследователькийцентр детской гематологии, онкологии и иммунологии им.

Д. Рогачева»Минздрава России, а также используются в процессе лекционного ипрактического обучения студентов 3 курса, интернов, ординаторов истажеров кафедры патологической анатомии и клинической патологическойанатомии лечебного факультета Федерального государственного бюджетногообразовательногоучреждениявысшегообразования«Российского11национального исследовательского медицинского университета имени Н.И.Пирогова» Минздрава России.Публикации по теме диссертации.По теме диссертации было опубликовано 19 печатных работ, в томчисле 10 из них в изданиях, рекомендованных ВАК.Объем и структура диссертации.Диссертация состоит из трех основных частей – введения, основнойчасти и заключения.Введение состоит из актуальности, формулировки цели и задачисследования, научной новизны и значимости работы, а также из положенийвыносимых на защиту, степени достоверности результатов, апробации ивнедрения результатов, указанием на количество опубликованных работ (втом числе, в изданиях, рекомендованных ВАК).Основная часть диссертации состоит из обзора литературы, материалови методов исследования, а также представленных результатов.Заключениесостоитизобсужденияполученныхрезультатовисследования, выводов и практических рекомендаций.Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста,содержит 71 рисунок и 20 таблиц.

Библиография состоит из 141 источникалитературы, из которых 8 отечественных и 133 зарубежных.12Глава 1.Обзор литературы.1.1 Краткие сведения о развитии, строении и функциях костнойткани.Дляпониманиязакономерностейвозникновенияразличныхпатологических процессов в костной ткани, необходимо знать основныеэтапы и особенности развития скелета. Основная часть костей скелетаявляются производными мезодермы. Так, кости аксиального скелета(позвоночник, ребра, грудина) происходят из парааксиальной мезодермы.Кости конечностей развиваются из мезодермы латеральной пластины (lateralplate mesoderm). Кости свода и основания черепа, а также внутренние дветрети ключицы развиваются из нейрального гребня (neural crest).Процесс формирования костей может происходить двумя путями:интрамембранознаяоссификацияиэнхондральная(эндохондральная)оссификация.

Это зависит от того, формируется ли кость из соединительнойткани или из хрящевой [100].Интрамембранозная оссификация проходит без стадии образованияхряща. В недифференцированной мезенхиме мезенхимальные стволовыеклетки начинают дифференцироваться в остеопрогениторные клетки. Помередифференцировкиклеткиприобретаютгрушевиднуюформу,увеличивается объем цитоплазмы, а также количество гранулярногоэндоплазматическогоретикулумаиначинаютсекретироватьэкстрацеллюлярный матрикс (в основном, коллаген I типа). Данные клеткипостепенноокружаютдифференцируютсявсебяматриксом,остеоциты.Вкоторыйпроцессеминерализуетсяиинтрамембранознойоссификации большое значение имеет транскрипционный фактор Cbfal(Runx2), который активирует экспрессию коллагена I типа, а такжеостеопонтина и остеонектина. Интересным является факт, что кортикальныйслойтрубчатыхкостейскелетатакжеформируетсяпутеминтрамембранозной оссификации.

При этом, из недифференцированных13клеток перихондриума возникают остеопрогениторные клетки, а затемостеобласты. С началом продукции остеоидного межклеточного матриксакортикальногослояперихондриумназываетсяужепериостеумом(надкостница).При энхондральной оссификации происходит образование костнойткани через хрящевую стадию. Данный тип оссификации является присущимдля большинства костей скелета человека.

Основными транскрипционнымифакторами, регулирующими и индуцирующими хрящевую стадию являютсяфакторы семейства COX, наибольшее значение имеет COX9 [103]. Срединедифференцированных мезенхимальных стволовых клеток появляется очаг,где часть клеток увеличиваются в размерах, приобретают округлую форму.При этом, в периферических отделах клетки сохраняют вытянутую илизвездчатую форму, более конденсированы. По мере дифференцировкирасположенные в центральных отделах клетки начинают секретироватьбелки межклеточного матрикса (коллагены и гликозаминогликаны), которыепостепенно заполняют пространство между клетками, увеличивая расстояниемежду ними.

Такой тип роста называется интерстициальным или внутреннимэкспансивным. В периферических отделах формирующегося хряща клеткименее дифференцированы и располагаются более плотно. Рост в объемехрящевой ткани в этих зонах происходит за счет деления данных незрелыхклеток (аппозиционный тип роста). Затем в средних отделах образующегосяхряща происходит минерализация межклеточного матрикса и хондроцитыподвергаютсяапоптозу(программируемаяклеточнаясмерь)[101].Клеточные пространства занимаемые до этого хондроцитами пенетрируютсякровеносными сосудами надкостницы. Вместе с сосудами из надкостницы вминерализованный хрящевой матрикс проникают остеобласты, которыеначинаютсинтезироватьостеоид.Такпоявляетсяпервичныйцентроссификации (точка окостенения) [100].

Основные этапы эндохондральногоостеогенеза повторяются в процессе репарации при переломах [102].Известно, что в костях скелета в различные возрастные периоды14обнаруживается пул мезенхимальных стволовых клеток, которые участвуютв процессах репарации костной ткани при повреждении [104].По мере того как кортикальный слой кости становиться толще,минерализованный хрящевой матрикс в области диафизов трубчатых костейи вновь возникшие центры оссификации уже содержат в своей структуреостеокласты, которые активно резорбируют минерализованный матрикс ипервичные трабекулы, с образованием пространства для костного мозга.Данные процессы постепенно распространяются в направлении от центра кэпифизам.Хрящевая ткань в области эпифизов растет в объеме за счетаппозиционного роста.