Диссертация (Возраст-ассоциированные изменения артериальной стенки взаимосвязь с гормонально-метаболическим статусом и биологией теломер), страница 7

Оценка выраженности атеросклерозаТолщина сосудистой стенки оценивается при дуплексном сканированииэкстракраниального отдела брахиоцефальных артерий путем измерения ТКИМ.Измерение ТКИМ проводится по задней стенке в дистальной трети общей соннойартерии на расстоянии 1 см от бифуркации [23]. Нормальным значением ТКИМсчитается <0,9 мм [16; 477]. АСБ определяется как фокальное утолщение стенкисосуда более чем на 50% по сравнению с окружающими участками или какфокальное утолщение комплекса интима-медиа до 1,3 мми более [19; 697].Увеличенная ТКИМ и наличие АСБ являются признаками атеросклероза, но невсегда развиваются одновременно. Бляшки могут отражать более позднюю стадиюили другой фенотип изменений, не связанный с утолщением стенки.381.2.3.

Оценка жесткости крупных артерий эластического типаНаиболее признанным в настоящее время методом оценки жесткости артерийявляется определение каротидно-феморальной СРПВ [23; 441]. В основе методалежит использование аппланационного тонометра для получения пульсовых волнкаротидной и феморальной артерий. Каротидно-феморальная СРПВ определяетсяпри делении расстояния между двумя точками регистрации на время опозданияволны по отношению к зубцу R электрокардиограммы. Чрескожным датчикомизмеряется время задержки между двумя пульсовыми волнами на правой общейсонной и правой бедренной артериях и расстояние между точками регистрациипульсовой волны.

Расстояние (D) измеряется от яремной вырезки грудины допульсации бедренной артерии в паховой области. Время (t) распространенияпульсовой волны по этому участку оценивается с помощью зубца R наэлектрокардиограмме (определяется время между зубцом R на ЭКГ и появлениемпульсации в точках регистрации сигналов) (рисунок 1)Рисунок1. Принцип определения СРПВСРПВ определяется по формуле: СРПВ = D × 0,8 / Δt. Нормальным считаетсязначение каротидно-феморальной СРПВ < 10 м/с [739].Другим возможным методом оценки СРПВ является определение плечелодыжечной СРПВ [808], которая оценивает СРПВ на более длинном участке,включающем артерии как эластического, так и мышечного типа и в меньшейстепени связана с прогнозом ССЗ [757].391.3.Прогностическая роль возраст-ассоциированных измененийартериальной стенкиВозраст-ассоциированные изменения артериальной стенки имеют важноепрогностическое значения в отношении развития сердечно-сосудистых событий[19].

Поражение органов-мишеней, к числу которых наряду с гипертрофиеймиокарда левого желудочка, МАУ и др. относятсяповышение жесткости иутолщение артерий, можно рассматривать как промежуточную ступень междувоздействием ФР и развитием ССЗ. Эти показатели считаются тканевымимаркерамирискатрадиционнымиразвитияФР,ССЗ[23].особенноИхуиспользованиелюдейссовместноспограничнымизначениями традиционных ФР или с отягощенным семейным анамнезом развитияССЗ, может повысить прогностическую значимость классических систем оценкириска ССЗ [23].

Ведь оно интегрирует влияние традиционных факторов сердечнососудистогорискаартериальнаяижесткостьвозраст-ассоциированныхявляетсянадежнымизменений.Повышеннаянезависимымпредикторомнеблагопрятных сердечно-сосудистых событий и общей смертности [756]. Онаотражает уже реально существующее повреждение артериальной стенки, в товремя как АД, уровень глюкозы и липидов подвержены временным колебаниям, иих значения в данный момент могут не соответствовать таковым на протяженииболее или менее длительного времени [23].Перваяработа,установившаярольартериальнойжесткостивпрогнозировании сердечно-сосудистой смертности, была опубликована в 2001 г.[438].

Референсные значения для СРПВ, полученные в популяционныхисследованиях, были опубликованы в 2010 г. [226]. В европейском экспертномдокументесообщается,чтопростоеизмерениеСРПВимеетбольшуюпрогностическую ценность, чем оценка традиционных ФР [441]. При этомнаивысшей предсказующая ценность СРПВ в отношении развития ИБС былаупациентов из группы низкого риска по Фремингемской шкале [110]. Считается, чтоу пациентов низкого риска ССЗ (при использовании современных систем оценки)40определениеаортальнойжесткостиможетиметьособоезначение,является надежным независимым предиктором сердечно-сосудистых событий иизбавляет пациента от вероятности неправильной оценки его КВР [23].Возраст-ассоциированноеутолщениеинтимыартерий,аналогичноегиперплазии интимы в аортокоронарных венозных шунтах, служит благоприятнойосновой для дальнейшего развития клинических проявлений атеросклероза.Увеличенная ТКИМ сонных артерийсвязана с риском развития ССЗ [545],выраженностью коронарного атеросклероза [134] и риском неблагоприятныхсердечно-сосудистых событий [559].

В крупном исследовании на здоровыхдобровольцах было показано, что у имевших наиболее утолщенные сосуды ССЗразвивались в течение последующих 7 лет в 4 раза чаще, чем у обладателейнаименьшей ТКИМ [269]. В проспективном исследовании ARIC (AtherosclerosisRisk in Communities Study, 1985-2016) показано, что частота развития ИБСувеличивалась в 4,3 у мужчин и в 19,5 раз у женщин при увеличении ТКИМ от 0,6до 1 мм [337]. У мужчин с ТКИМ в общих сонных артериях > 1,17 мм и у женщинс ТКИМ > 0,86 мм вероятность развития транзиторной ишемической атаки илимозгового инсульта увеличивается примерно в 2 раза [559; 685].ЭЗВД также связана с выраженностью коронарного атеросклероза [537] ипрогнозом ССО [167].

Ведь она отражает NO-зависимую вазодилятацию послеискусственно вызванной гипоксемии и, тем самым, оценивает локальнуюбиодоступность NO.К сожалению, показатели состояния артерий при всей их прогностическойценности не включены во многие широко известные модели оценки КВР. Крометого, до настоящего времени недостаточно изучена взаимосвязь междуотдельными характеристиками артериальной стенки, особенно у относительноздоровых людей без проявлений ССЗ. Практически не исследовались особенностиэтих взаимосвязей у лиц пожилого возраста [19].411.4.Связь факторов риска сердечно-сосудистых заболеванийс параметрами, характеризующими возраст-ассоциированные измененияартериальной стенкиФакторы, связанные с риском развития клинических проявлений ССЗ, кнастоящему времени изучены достаточно хорошо. По данным исследованияINTERHEART девять ФР в наибольшей степени связаны с риском развитием ИМ(положительно–дислипидемия(соотношениеаполипопротеинаВкаполипопротеину А1 (апоВ/апоА1), курение, АГ, абдоминальное ожирение (АО),психосоциальные факторы и СД, отрицательно – употребление достаточногоколичества овощей и фруктов, регулярное употребление малых доз алкоголя ирегулярная физическая активность [167].

Эти ФР называют традиционными,основные из них, а именно: возраст, пол, АД, уровень липидов, СД2 используютсяв наиболее распространенных моделях оценки кардиоваскулярного риска –Фремингемской [202] и SCORE [192]. Эти системы стратификации риска имеют, ксожалению, ряд ограничений. В частности, они объясняют не более 50% случаевсердечно-сосудистой смертности [362]. Для улучшения стратификации КВР, помнению ряда авторов, необходимо оценивать не только традиционные, но и такназываемые «новые» ФР ССЗ, патогенетически связанные с развитиематеросклероза. К их числу относятся C-реактивный белок (C-РБ), адипонектин,гомоцистеин, ингибитор активатора плазминогена-1 (ИАП-1), интерлейкин-6 (ИЛ6), фибриноген (ФБГ), АУ, липопротеин(а) (Лп(а)), ФВБ и некоторые другие [474].Поскольку повышение жесткости артериальной стенки – основной признакстарения артерий, особый интерес вызывает влияние ФР как традиционных, так иновых именно на этот параметр.

К сожалению, работ, посвященных изучениюэтого вопроса, крайне недостаточно.421.4.1. Особенности возраст-ассоциированных изменений артериальнойстенки у мужчин и женщинССЗ у мужчин и женщин отличаются между собой этиологией, патогенезом,клиническими проявлениями и исходами [49]. В нескольких исследованиях былопоказано, что у мужчин наблюдается линейное увеличение риска ССЗ с возрастом,тогда как женщины демонстрируют криволинейный возрастной тренд с резкимростом частоты ССО после менопаузы [533], т.е. наблюдается постепенная, нозаметная потеря с возрастом «защитного эффекта» женского пола в отношенииразвития ССЗ.

В итоге, во многих странах, включая развитые, ежегодно от ССЗумирает больше женщин, чем мужчин [513].Изменения уровня общего холестерина (ОХС), индекса массы тела (ИМТ) ираспространенностиСДобъясняюттолько50%сердечно-сосудистойзаболеваемости и смертности среди женщин [388].

В развитии субклинических иклинических проявлений атеросклероза и артериосклероза большую роль играютполовые гормоны [468]. Помимо непрямого действия на ФР ССЗ половые гормоныоказывают прямоедействие наартериальнуюстенку[755].Эстрогеныпрепятствуют образованию и прогрессии АСБ [30], повышают соотношениеэластин/коллаген [534], снижают активность ММП-9 [801], снижают общеесосудистое сопротивление, восстанавливают и улучшают эндотелиальнуюфункцию (ЭФ) в коронарных и периферических артериях [452]. Рецепторы кполовым гормонам существуют в аорте, ушке левого предсердия, внутреннейсонной, внутренней маммарной и коронарных артериях как у мужчин, так и уженщин, но количество этих рецепторов у женщин выше [528].

Большинство работсвидетельствует о том, что артерии женщин остаются более эластичными до 50летнего возраста, а затем их жесткость резко возрастает [433]. Следует признать,что некоторые исследования сообщают об отсутствии различий в артериальнойжесткости у взрослых мужчин и женщин [679] или даже о более высокой жесткостиартерий у женщин [263]. Существенную роль в поддержании здоровьяартериальнойстенкииграеттестостерон.Рецепторыктестостерону43экспрессируются в эндотелии и ГМК многих сосудов [321]. При этом данные овлиянии тестостерона на артериальную стенку противоречивы.

Исследования намодельных животных показали, что тестостерон замедляет образование АСБ укроликов, получавших богатую жиром диету [40]. Механизм благотворноговлияния тестостерона на коронарное кровообращение и коронарный атеросклерозне ясен. Возможно, 17 бета – эстрадиол, в который тестостерон превращается подвоздействием ароматазы, отвечает за благотворные сосудистые эффектытестостерона. Эпидемиологические исследования продемонстрировали, чтонизкий уровень тестостерона независимо от других ФР связан с увеличениемсердечно-сосудистой смертности [404]. С другой стороны, есть работы, в которыхпоказано разрушительное действие тестостерона на артериальную стенку, включаяее жесткость.

Herman с соавт. обнаружили значительно лучшие показатели ЭФ умужчин с низким уровнем андрогенов [341]. Это связывают со способностьютестостерона снижать соотношение эластин/коллаген. Некоторые авторы ненаходят связи между эластичностью аорты и содержанием тестостерона, несмотряна неблагоприятный липидный профиль у мужчин с низким уровнем тестостерона[313].Более низкий риск ИБС у женщин связывают и с антропометрическимипоказателями, а именно, более низким ростом [289]. Влияние роста опосредованоего связью с калибром и длиной артерий, сердечным выбросом.

Эти параметрывзаимодействуют с биомеханическими свойствами крупных артерий, определяяболее низкое центральное пульсовое давление (ПД) у женщин. Однако этой связьюнельзя объяснить быстрое повышение жесткости артерий у женщин впостменопаузе. Вопрос о том, насколько именно пол, а не другие ФР,антропометрические различия, воздействия окружающей среды, влияет набиомеханические свойства артерий, подлежит дальнейшему обсуждению.441.4.2.