Диссертация (Персонифицированная интенсивная терапия на основе мультимодального мониторинга у детей в остром периоде тяжелой ожоговой травмы)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшегообразования «Российский национальный исследовательский медицинскийуниверситет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохраненияРоссийской ФедерацииНа правах рукописиАзовскийДмитрий КирилловичПЕРСОНИФИЦИРОВАННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ НА ОСНОВЕМУЛЬТИМОДАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА У ДЕТЕЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ14.01.20 – Анестезиология и реаниматологияДиссертацияна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук, проф. Лекманов А. У.Москва20192ОглавлениеВведение........................................................................................................................

4Глава 1. Современное представление о тактике интенсивной терапии у детей стяжелой ожоговой травмой в острый период (обзор литературы) ....................... 151.1 Исторический экскурс ......................................................................................... 161.2 Патофизиологические аспекты ожогового повреждения ................................ 181.3 Хирургическое лечение ожогового повреждения ............................................

231.4 Инфузионная терапия .......................................................................................... 261.5 Шок, боль, гемодинамика ................................................................................... 421.6 Исследования отечественных авторов и их вклад в изучение тяжелогоожогового повреждения ............................................................................................

501.7 Персонифицированный подход как часть 4П – медицины ............................. 581.8 Выживаемость и летальность ............................................................................. 601.9 Финансовые затраты интенсивной терапии ......................................................

62Глава 2. Материалы и методы исследования .......................................................... 642.1 Общая характеристика больных ......................................................................... 642.2 Методы исследования.......................................................................................... 662.3.1 Стартовый расчет программы инфузионной терапии................................... 702.3.2 Основной гемодинамический мониторинг.....................................................

702.3.3 Расширенный инвазивный гемодинамический мониторинг ........................ 702.3.4 Расширенный неинвазивный мониторинг гемодинамики ............................ 732.3.5 Лабораторный мониторинг .............................................................................. 762.3.6 Другие методы исследований, мониторинга, компоненты медикаментознойтерапии ........................................................................................................................ 772.3.7 Расчетные показатели транспорта кислорода ................................................

812.4 Формирование, сбор и регистрация полученных клинических, лабораторныхданных и результатов дополнительных исследований .......................................... 852.5 Оформление и статистическая обработка исследования ................................. 88Глава 3. Результаты исследований ........................................................................... 903.1 Результаты аудита эффективности обезболивания в догоспитальном периодеу детей с тяжелой термической травмой .................................................................

9033.2 Поиск оптимальной формулы для старта инфузионной терапии, начало иобъемы энтеральной нагрузки в первые часы после ожогового повреждения –протокол или персонификация ................................................................................. 923.3 Клиническая эффективность применения расширенного мониторингапараметров центральной гемодинамики, транспорта кислорода и маркеровтканевой гипоксии .....................................................................................................

953.4 Гемодинамический профиль в первые часы после повреждения ................. 1033.5 Сравнение инвазивных и неинвазивных методов измерения параметровцентральной гемодинамики .................................................................................... 1113.6 Индексированные показатели внесосудистой воды легких, как предикторразвития синдрома полиорганной недостаточности ............................................ 1213.7 Гипердинамическая фаза ожогового повреждения, возможности коррекции....................................................................................................................................

1283.8 Анализ выживаемости у детей с тяжелой термической травмой,доставленных в первые 72 часа после повреждения ............................................ 1353.9 Результаты интерактивного опроса врачей анестезиологов реаниматологов.................................................................................................................................... 143Глава 4. Течение острого периода ожогового повреждения у детей с тяжелойтермической травмой и его обсуждение................................................................

156Заключение ............................................................................................................... 189Выводы ...................................................................................................................... 197Практические рекомендации ..................................................................................

199Список сокращений ................................................................................................. 201Список литературы .................................................................................................. 2064ВведениеАктуальность темы исследованияВ настоящее время термическая травма является серьезной проблемоймировой системы здравоохранения, 265000 смертельных случаев регистрируетсяежегодно. Ожоги являются 11-й в списке причин смерти детей в возрасте 1 – 9 лети также являются пятой причиной всех травматических повреждений у детей [481].Ежегодно в мире госпитализируется, более чем полмиллиона детей с ожоговойтравмой [122].По статистике United Nations International Children's Emergency Fund(UNICEF) 260 детей в мире по-прежнему умирают ежедневно от термическойтравмы и ее последствий [354].Согласно данным Федерального государственного бюджетного учреждения«Центральныйнаучно-исследовательскийинституторганизациииинформатизации здравоохранения» в Российской Федерации (РФ) в 2014 году отожогов пострадало 287730 человек, из этого числа только в г.

Москвезафиксировано 16678 случаев [2]. В России по официальным данным ожогизанимают шестое место (2,4%) в общей структуре травматизма, составляя 2,1случая на 1000 взрослого населения, а в структуре детского травматизма 2,5%(2,4% у мальчиков и 2,7% у девочек) занимая 12 место среди детскихтравматических повреждений [6].Несмотря на различные методы профилактики (установки детекторов дыма,снижение температуры водопроводной воды, улучшение конструкции кухонныхплит, особенно с точки зрения их устойчивости и недоступности для детей,санитарно-просветительская работа на радио, телевидении, в прессе и социальныхсетях) и лечения, количество термических травм у детей не уменьшается [243, 434].СтатистическаяинформацияпредставленнаяГБУ(Государственноебюджетное учреждение) города Москвы «Станция скорой и неотложноймедицинской помощи им.

А.С. Пучкова Департамента здравоохранения города5Москвы» свидетельствует о том, что суммарная доля пострадавших от пожаров иполучивших ожоги в 2016 г. (12,3%) остается на уровне 1926 г. (11,4%) [53].Несмотря на то, что на V Съезде комбустиологов России, проходившего 2ноября 2017 года в Москве были утверждены клинические рекомендации поразделам: «Ожоги термические и химические», «Ожоги солнечные», «Ожогидыхательных путей», соответствующие кодам МКБ – 10 Т20 – Т25, Т27, Т29 – Т31,L55, вопросы интенсивной терапии тяжелой ожоговой травмы у детейпредставлены недостаточно [45] и требуют более расширенного представления.Сегодня необходимо обновление рекомендаций в области интенсивнойтерапии ожогового повреждения у детей используя целевые точки, основанные наобъективныхинтерпретациигемодинамическихпараметровпоказателях,полученныхмультимодальногомониторингаврезультатеукаждогоконкретного пациента, современных представлениях о патофизиологии ожоговогоповреждения у детей, общей концепцией персонализированного и превентивногонаправления интенсивной терапии, что согласуется и с общими мировымитенденциями, над решением которых работают и ведущие международныемедицинские ассоциации в области интенсивной терапии и лечения ожогов:European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), Society of Critical CareMedicine (SCCM), International Society for Burn Injuries (ISBI) [242, 296, 348, 410]Степень разработанности темы исследованияПри анализе англоязычной текстовой базы данных медицинских ибиологическихпубликацийPubMed,созданнойнациональнымцентромбиотехнологической информации (США) за последние 10 лет индексировано 198работ посвященных интенсивной терапии ожоговой травмы у детей, причемнаибольшее число исследований опубликовано научно – клиническими школамивозглавляемыми проф.

David Herndon, из Shriners Hospitals for Children – Galvestonи проф. Robert Sheridan из Harvard Medical School.Следует отметить, что число работ, посвященное той же проблеме у взрослыхпациентов, превышает 2500. Общее число публикаций, индексированных в6национальнойбиблиографическойбазе–Российскоминдексенаучногоцитирования (РИНЦ) не превышает 25.Однако, несмотря на немногочисленность исследования продолжаются иодной из основных нерешенных проблем остается гемодинамическая иволемическая поддержка в первые часы после ожоговой травмы.До настоящего времени так и не определена идеальная формула дляинфузионной терапии у пострадавших с ожогами, а именно правильносоставленная программа инфузионной терапии в острый период после ожоговойтравмы по мнению наших зарубежных коллег является основополагающимфакторомспособствующимвыживаниюпострадавшихдетей[259,391],продолжаются споры как найти, лучший способ, определения объёма жидкости,необходимогодляпредотвращенияосложненийвследствиетермическогоповреждения, не утихает полемика о том, как проводить адекватную инфузионнуютерапию, избегая негативных последствий от чрезмерной перегрузки жидкостью,как у детей, так и у взрослых [197, 227, 308].

Данный феномен у пациентов сожогами, известен под труднопереводимым англоязычным термином “fluid creep”,который подразумевает непреднамеренное превышение объемов инфузионныхсред, рассчитанных перед началом интенсивной терапии, и стал одной из самыхважных проблем с которой мы сталкиваемся во время проведения интенсивнойтерапии в остром периоде ожогового повреждения [398]. Так, увлечение введениембольших объемов кристаллоидов, привело к появлению осложнений, связанных сих применением, таких как, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС),синдром капиллярной утечки, абдоминальный компартмент-синдром [437], чтоприводит в конечном итоге к увеличению летальности. Хорошо известен факт, чтоу детей с ожогами горячей жидкостью, у которых нет термоингаляционногоповреждения введение большого количества инфузионных растворов можетвызвать отек верхних дыхательных путей, требующей интубации трахеи, что всвою очередь увеличивает риск развития пневмонии.