Диссертация (Органосохраняющие операции при неотложных состояниях в акушерстве (послеродовые кровотечения, врастание плаценты, разрывы матки))

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиБРЕСЛАВ ИРИНА ЮРЬЕВНАОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХСОСТОЯНИЯХ В АКУШЕРСТВЕ(ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ВРАСТАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ,РАЗРЫВЫ МАТКИ)14.01.01 – акушерство и гинекологияДиссертация на соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:д.м.н., профессор, академик РАН Курцер М.А.Москва – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….4Глава 1. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХСОСТОЯНИХ В АКУШЕРСТВЕ – КАК ОДИН ИЗ СПОСОБОВ18СНИЖЕНИЯ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ (обзор литературы)…1.1. Гипотонические кровотечения как наиболее частый вариант послеродовыхматочных кровотечений…………………………………………………231.1.1.

Определение и частота гипотонических кровотечений………..241.1.2. Патогенез гипотонических кровотечений……………………….251.1.3. Варианты терапии гипотонических кровотечений……………...271.2. Врастание плаценты …………………………………………………….361.3. Разрыв матки……………………………………………………………...401.3.1. Классификация и частота разрывов матки………………………421.3.2.

Разрыв оперированной матки (рубец после кесарева сечения)..441.3.3. Разрыв оперированной матки (рубец после миомэктомии)……481.3.4. Разрыв неоперированной матки………………………………….49Глава 2. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХНАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………….532.1. Характеристика клинического материала………………………………532.2. Методы определения величины кровопотери…………………………..552.3. Методы исследования пациенток и варианты терапии………………...562.4. Методы статистической обработки………………………………………62Глава 3. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МАССИВНЫХПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ……………………………………643.1. Гипотонический послеродовые кровотечения………………………….673.1.1. Гипотонические кровотечения после самопроизвольных родов.783.1.2.

Гипотонические кровотечения при родоразрешении путем кесаревасечения…………………………………………………………………….863.2. Кровотечения при нарушении отделения плаценты……………………993.3. Кровотечения при травме мягких родовых путей……………………… 1073.4. Кровотечения при врожденном или приобретенном нарушениитромбоцитарного или коагуляционного гемостаза……………………. 115Глава 4. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРАСТАНИИПЛАЦЕНТЫ……………………………………………………………………. 1274.1. Врастание плаценты в рубцовую ткань после операций на матке…….

1284.1.1. Сроки родоразрешения при врастании плаценты в рубцовую тканьпосле операций на матке…………………………………………………. 1284.1.2. Основные вехи развития и совершенствования методикиродоразрешения при врастании плаценты в рубцовую ткань послеопераций на матке………………………………………………………… 1304.1.3. Патоморфологическое исследование при врастании плацентыв рубцовую ткань после операций на матке……………………………..

1344.1.4. Хирургическая тактика в 1-4 подгруппах при врастании плацентыв рубцовую ткань после операций на матке……………………………… 14034.1.5. Диагностика врастания плаценты в рубцовую ткань послеопераций на матке…………………………………………………………... 1544.1.6. Причины, предрасполагающие к врастанию плаценты в рубцовуюткань после операций на матке…………………………………………….

1604.1.7. Эпидемиология врастания плаценты в современных условиях….. 1654.2. Врастание плаценты у пациенток, у которых плацентарное ложе несвязано с рубцовой тканью…………………………………………………. 166Глава 5. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗРЫВАХМАТКИ……………………………………………………………………………..

1745.1. Варианты разрыва матки, их частота и объем оперативноговмешательства………………………………………………………………. 1755.1.1. Гистопатический разрыв оперированной матки…………………… 1765.1.2. Разрыв неоперированной матки…………………………………….. 1855.1.3. Насильственный разрыв матки……………………………………… 1915.1.4. Характеристика оперативных вмешательст при разрывах матки… 1925.2. Клиническое течение угрожающего и начавшегося разрыва маткив зависимости от их этиологии…………………………………………….. 1985.2.1. Гистопатический разрыв оперированной матки…………………… 1985.2.2. Разрыв неоперированной матки……………………………………...

2065.2.3. Насильственный разрыв матки………………………………………. 2095.3. Факторы риска разрыва матки……………………………………………… 209Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ……………..... 216ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….... 249ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………. 251СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ…………… 254СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………… 2564ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияСнижение материнской смертности (МС) является важнейшей научнопрактической и социальной задачей акушеров всех стран.

Показатель МСотражает не только экономическое благополучие страны и здоровье нации, но иэффективность предоставления акушерско-гинекологической помощи. В качествестандартного международного коэффициента, он используется для измеренияулучшений в сфере охраны материнского здоровья.Материнская смертность в России снижается. По сравнению с 1995 годом в2016 году МС сократилась с 53,3 на 100 000 до 10,0 на 100 000 живорожденных(по данным Росстата). Параллельно происходит изменение структуры МС за счетпревалирования трудноуправляемых причин [71]. В России, как и в развитыхстранах мира,в 2016 году 26,1% материнских смертей было обусловленосоматическими болезнями [58, 71].Несмотрякровотечениянаогромныепродолжаютусилияоставатьсявсегоодниммедицинскогосообщества,изакушерскихсерьезныхосложнений. Эту аксиому доказывает занимаемое ими третье место среди причинМС в России, впервые уступив акушерской эмболии (17%).

В 2016 году поданным Росстата 12,8% причин гибели матери обусловлено акушерскимикровотечениями, 1,1% составляют разрывы матки [71]. Мировые данные ещеболее неутешительные – 27% смертей связано с кровотечениями в периодбеременности и родов (ВОЗ, 2013) [58]. Американские исследователи сообщили,что в 2011 году МС от кровотечений (22%) опередила смертность отсердечнососудистых заболеваний (21,5%) [129].Снижение МС за счет повышения эффективности лечения акушерскихкровотечений является задачей первостепенной значимости [5, 20, 28, 89, 90, 99].Наиболее часто причиной массивной кровопотери, приводящей к смерти,становится гипотония матки вследствие недостаточности ретракции миометрия итромбообразования в сосудах плацентарного ложа. По мнению крупных5отечественных ученых В.Н. Серова (2008) и А.Д.

Макацария и соавт. (2011)послеродовые кровотечения связаны с нарушениями в системе гемостаза, являясьпервично коагулопатическими. Современным взглядом на патогенез кровопотерисчитается вторичность дисбаланса в свертывающей системе крови, возникающеговследствие гипотонического кровотечения [4, 80, 352]Единый патогенез гибели от кровотечения различной этиологии не всегдаотражает реальную причину того, почему имел место летальный исход [367]. Длямаксимально эффективного аудита материнской смертности специалистыиспользуют модель «трех задержек», пытаясь понять, на каком этапе возникаетзатруднение к получению медицинской помощи. Если обрисовать схематично, тона догоспитальном этапе возникают: 1) задержка с принятием решения обобращении за медицинской помощью; 2) задержка с поступлением в лечебноеучреждение – при проблемах с транспортировкой либо госпитализация встационар несоответствующего типа.

На госпитальном этапе происходит 3)задержка с предоставлением адекватной помощи – при недооснащенностиучрежденияилинедоукомплектованностикадрами,принизкомуровнеклинической помощи [271].В нашей стране для улучшения качества оказания медицинской помощисогласно Приказу Министерства здравоохранения РФ №572н(2012) «Обутверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство игинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивныхтехнологий)» определена трехуровневая акушерская стационарная помощь имаршрутизацияпациентоквзависимостистепенирискавозникновенияосложнений, с учетом структуры, коечной мощности, оснащения и кадровогообеспечения медицинских учреждений.

Огромное внимание уделяется темкатегориям беременных и рожениц, которым показана госпитализация вучреждения родовспоможения 2 уровня (акушерские стационары, имеющие всвоем составе отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин иотделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных) и 3 уровня –перинатальные центры и/или многопрофильные лечебно-профилактические6учреждения,оказывающиевысокотехнологичнуюпомощьанестезиолого-реанимационнымиспециализированную,иимеющиеакушерскимивтомконсультативныйбригадами.числецентрсКлиническиерекомендации «Организация медицинской эвакуации беременных женщин,рожениц и родильниц при неотложных состояниях» (2015) определяютмедицинскую эвакуацию беременных группы риска, осуществляемую толькосанитарным медицинским транспортом (наземным или авиа) и в сопровождениимедицинского персонала. Оснащение медицинского транспорта и выезднойбригады должно соответствовать приказам Минздрава России №572н и №388н(2013) «Об утверждении Порядка оказанияспециализированной,медицинскойскорой, в том числе скоройпомощи»,регламентирующимсоответствующий уровень медицинского сопровождения и при необходимостипроведение мероприятий по реанимации и интенсивной терапии в ходеэвакуации.Концентрация пациенток с тяжелыми осложнениями беременности встационарах 2 и особенно 3 уровня позволяет использовать новейшие научные итехнические достижения в сфере родовспоможения с целью сохранения здоровьяи жизни женщин.