Диссертация (Оптимизация сочетанного лечения физическими факторами пациентов с черепно-мозговой травмой в ранний период)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.И. МЕЧНИКОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиЖАРОВА Елена НиколаевнаОПТИМИЗАЦИЯ СОЧЕТАННОГО ЛЕЧЕНИЯФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ ПАЦИЕНТОВС ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙВ РАННИЙ ПЕРИОДСпециальность 14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина,лечебная физкультура, курортология и физиотерапияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук,профессор В.В.

КирьяноваСанкт-Петербург – 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................. 161.1 Распространенность ЧМТ В России и за рубежом .......................................... 161.2Историческиеаспектыстановленияклиническогонаправленияпонейротравме ................................................................................................................

181.3 Клинико-патогенетические аспекты ЧМТ и ее последствия .......................... 191.4 Нейрофизиологические методы исследования пострадавших с ЧМТ ........... 281.5 Современные принципы лечения больных с черепно-мозговой травмой .... 301.6 Физические методы лечения в комплексной терапии больных с ЧМТ ......... 34ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ................... 422.1 Материал исследования ......................................................................................

422.2 Методы исследования ......................................................................................... 422.2.1 Клинико-неврологические методы исследования ......................................... 422.2.2 Лабораторные методы исследования.............................................................. 442.2.3 Нейовизуализационные методы исследования ............................................. 492.2.4 Нейрофизиологические методы исследования .............................................. 562.3 Методы лечения ................................................................................................... 672.3.1 Медикаментозные методы лечения ................................................................

672.3.2 Методы физиотерапии ..................................................................................... 702.3.2.1 Электромагнитные волны терагерцевого диапазона ................................. 712.3.2.2 КВЧ-терапия ...................................................................................................

802.3.2.3 Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция ........................... 86ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ........................... 933.1 Общая характеристика больных ........................................................................ 933.2 Динамика клинико-функционального состояния пациентов при лечении посовременным протоколам ......................................................................................... 973.3 Динамикаклинико-функциональногосостоянияпациентовприиспользовании КВЧ-терапии ..................................................................................

11033.4 Динамикаклинико-функциональногосостоянияпациентовприиспользовании электромагнитных волн терагерцевого диапазона (ЭМВ ТГц) 1293.5 Динамикаклинико-функциональногосостоянияпациентовприиспользовании рТМС .............................................................................................. 147ГЛАВА 4.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИУ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ФИЗИЧЕСКОГОФАКТОРА .................................................................................................................... 167ГЛАВА5.ОБСУЖДЕНИЕПОЛУЧЕННЫХРЕЗУЛЬТАТОВ(ЗАКЛЮЧЕНИЕ) ......................................................................................................... 207ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 225ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 227СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 228СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................

2324ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования. Современный технический прогресс иполитическая ситуация в мире предполагает высокий уровень травматизма [20,44, 54, 69, 70, 88, 114, 126]. В течение года, после тяжелой черепно-мозговойтравмы погибает 1,5 млн. человек в мире, при этом 2,4 млн. пострадавшихделаются инвалидами [136, 147, 160, 161]. Число пациентов, получившихинвалидность после травмы головного мозга более 5 млн. человек.

В Россиичерепно-мозговую травму ежегодно получают около 600 тыс. человек (в т.ч. детейдо 30%). Из них 50 тыс. погибает и столько же становятся инвалидами [163, 164,178, 179, 190, 191, 221].Черепно-мозговаятравма(ЧМТ)приводиткстойкойутратетрудоспособности, особенно у лиц молодого возраста. Ежегодно среди впервыепризнанных инвалидами после травматического повреждения головного мозгасвыше 35% составляют инвалиды с последствиями ЧМТ. В большинстве случаевинвалидами становятся пострадавшие наиболее трудоспособного возраста – до 45лет.

Большой удельный вес составляют инвалиды II и I групп, т.е.нетрудоспособные и нуждающиеся в постоянном постороннем уходе. По даннымразных авторов, в структуре инвалидности их количество по данным СанктПетербургского института усовершенствования врачей-экспертов достигает 4060%, а по данным Московского нейрохирургического бюро МСЭ – 80% [339].Более высокий процент инвалидности в нейрохирургическом бюро МСЭ связан сболее тяжелым контингентом пострадавших [201, 230, 231, 263, 266, 277, 281].У мужчин черепно-мозговая травма встречается в 2-3 раза чаще, чем уженщин. Причем, чаще ЧМТ получают мужчины более трудоспособного возраста– 20-49 лет [7, 190].

Среди причин преобладает бытовой травматизм (40-78%),дорожно-транспортный травматизм (9,7-29%), далее следует производственныйтравматизм (12-15%). В структуре бытового травматизма высок удельный вескриминальной травмы (26-49%). Эпидемиологическое исследование ЧМТ5выявило значительную смертность пострадавших на месте травмы и во времятранспортировки в стационар [289, 293, 303-305, 317].Общее число инвалидов в России вследствие перенесенной ЧМТ превышает2 млн. Каждый год экономические потери России вследствие травм головногомозга составляют 2,6% ВВП (Минздравсоцразвития РФ, 2008 г.) [205, 218, 320,325, 337, 338].Эпидемиология последствий ЧМТ практически не изучена.

При этомнеоспоримо, что последствия ЧМТ определяют здоровье нации в целом.Значительнаядолябольныххроническиминеврологическими,ипсихиатрическими заболеваниями, имеет их как последствия ЧМТ [6, 10, 11, 12,14, 19, 44, 64, 69, 71, 89-91, 98, 163, 181, 258, 272, 281].Черепно-мозговая травмаявляетсяпричинойразличныхпервичныхструктурно-функциональных повреждений головного мозга с расстройствомнервной регуляции практически всех систем организма, в том числе жизненноважных. Ответной реакцией на повреждение мозга являются нарушениямозговогокровообращения,ликвороциркуляции,проницаемостигематоэнцефалического барьера, развитие отека и набухания мозга, чтоспособствует повышению внутричерепного давления.

Развивается процессдислокации мозга, который может приводить к ущемлению ствола головногомозга.Этоприводиткдальнейшемуухудшениюкровообращения,ликвороциркуляции, метаболизма и функциональной активности мозга [13, 16,113, 134, 135, 147].Первичные повреждения головного мозга происходят в момент самойтравмы. Вторичные повреждения головного мозга являются следствием реакциимозга и всего организма на травму, при этом имеют значение дыхательныенарушения, правильность положения пострадавшего во время транспортировки,адекватность медикаментозной терапиии т.д.

Отек мозга, гипоксемия,артериальная гипотония, воспалительные осложнения и др. играют решающуюроль в частоте летальных исходах и степени инвалидизации пострадавших. В тоже время, всегда есть возможность их предупредить или во время вылечить. Как6показывает практический опыт, первичные повреждения головного мозга независят от правильности организации и уровня медицинской помощи. Вторичныеже повреждения во многом зависят от организации и качества оказываемойургентной нейрохирургической, реанимационной, реабилитационной помощи иявляются основополагающим резервом для оптимизации исходов лечения приЧМТ. Вследствие травмы головы всегда возникают последствия и возможныосложнения [2, 161, 163, 172, 186, 205, 213, 243, 246, 259, 312, 373, 380, 383, 416,419, 434].Последствия черепно-мозговой травмы неизбежны при любой ЧМТ. К нимотносятсярубцово-атрофическиеизменениямозговойткани,нарушенияликвородинамики и микроциркуляции.

Признаки посттравматической атрофииголовного мозга могут обнаруживаться на 2-4 неделе после ЧМТ. Далее этотпроцессможетСимптоматикадеятельностипрогрессироватьхарактеризуетсявплотьдонапротяжениинарастающимдеменции.Вдлительногооскудениемдальнейшемможетвремени.психическойпреобладатьмозжечковая и подкорковая симптоматика, включая псевдобульбарные парезы [2,11, 13, 145, 191, 234, 281, 284, 289].Вследствиетравмыможетразвитьсяарахноидит,вызывающийвзависимости от локализации и распространенности области поражения головнуюболь, общую слабость, быструю утомляемость, головокружение и другиеобщемозговыесимптомы.Очаговаясимптоматикаввиденарушенияопределенных функций или раздражения, в виде эпилептических припадков,будет зависеть от того над какой долей локализован конвекситальный арахноидит– лобной, височной, теменной или затылочной [2, 6, 13, 44, 58, 85, 99, 138, 142,153, 163, 168].Травматическая эпилепсия характеризуется разнообразием клиническихформ.

Фокальный тип припадков наиболее часто наблюдаются у пациентов сушибами головного мозга. Генерализованный тип припадков преобладает упострадавших со сдавлением мозга [76, 142, 154, 168, 171].7При базальном арахноидите часто нарушается функция черепных нервов –глазодвигательных, зрительных и др. В частности, при оптико-хиазмальномарахноидите травматического происхождения наблюдается снижение остроты исужение полей зрения [182, 184, 261, 382, 442].Последствия ЧМТ могут накапливаться годами и, по существу, определятьсостояние здоровья населения и нации в целом.