Диссертация (Суточная динамика центрального аортального давления и артериальной жесткости), страница 5

В основе таких методов, как индексы BOD,Charlson Index, Hallstrom Index, Incalzi Index, Liu Index, Shwartz Indexиспользуется присвоение определенного балла коморбидности согласно спискуопределенных диагнозов в зависимости от их тяжести. Индексы CIRS, ICED,Kaplan Index учитывают влияние коморбидной патологии на конкретные органы исистемы. А в основе шкал Cornoni–Huntley Index и Hurwitz Index для оценкикоморбидной патологии применятся 3–4 шкалы с разными категориями. Такжесуществуют методы, позволяющие суммировать число сочетанных заболеваний исиндромов - DUSOI и Disease count. Кроме того разработаны ряд шкал,позволяющих пациентам самостоятельно оценивать коморбидность - GeriatricIndex of Comorbidity (GIC, 2002), Func tional Comorbidity Index (FCI, 2005), TotalIllness Burden Index (TIBI, 2009).В клинической практике для оценки прогноза летальности у пациентов сполиморбидной патологией широко используется индекс коморбидности Charlson(1987), основанный на балльной системе оценки (от 0 до 40) в зависимости от23количества и тяжести сопутствующих заболеваний и возраста больного.

Так,после 40-летнего возраста на каждые 10 лет жизни добавляется один балл(приложение 1).В последние десятилетия смертность от ССЗ в России снижается (23%), аожидаемая продолжительность жизни увеличивается, составляя у мужчин 64года, у женщин - 75,6 лет. Это приводит к старению населения и к увеличениючастоты нескольких заболеваний у одного пациента. Основой сердечнососудистых заболеваний в настоящее время считается последовательностьсобытий, начинающихся с факторов риска ССЗ с последующим развитием ипрогрессированием атеросклероза и возникновением ИБС, ИМ, гипертрофии идилатации левого желудочка. Вышеописанные изменения приводят к нарушениюдиастолической и/или систолической функции левого желудочка, хроническойсердечной недостаточности и летальному исходу [21,107].Сосудистыйвозраст(«биологическийвозраст»,«возрастсердечно-сосудистого риска») - хронологический возраст «здорового» пациента ссопоставимымуровнемССРобследуемогобольногоприотсутствиимодифицируемых факторов риска [218].

Для оценки сосудистого возраста Stein J.и соавт. в 2004 году предложили метод, основанный на измерении толщиныкомплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий. В дальнейшем D’Agostino(2008) в своей работе рекомендовал применение Фрамингемской шкалы рискаССО для оценки сосудистого возраста, где определенному баллу риска ССОсоответствует определенный сосудистый возраст [107].Таким образом, коморбидная патология сопряжена с определеннымирисками и влияет на прогноз жизни.

Коморбидную патологию необходимоучитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения того или иногозаболевания, во избежание полипрагмазии, когда контроль над эффетивностьютерапии становится невозможным.241.3.2. Изменение показателей артериальной жесткости и центральногоаортального давления под влиянием метаболических нарушений упациентов с эссенциальной артериальной гипертонией в сочетании сметаболическим синдромомИнсулинорезистентность является частью метаболического синдрома,характеризующегося артериальной гипертонией, абдоминальным ожирением ивысокимуровнемциркулирующихтриглицеридов[210].Субъектысметаболическим синдромом склонны к развитию диабета 2 типа и имеют высокийриск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [231]. Абдоминальноеожирение является признаком увеличения висцеральных жировых отложений.Висцеральнаяжироваятканьявляетсямощнымпроизводителемпровоспалительных цитокинов, например интерлейкина-6 (IL-6), которыйспособствует образованию С-реактивного белка (CРБ) в печени и фактора некрозаопухоли α (ФНО-α).

Наряду с подкожной жировой тканью существует такжеэндокринные изменения с выделением метаболически активных гормонов, такихкак ангиотензин II и лептин [85,184,186]. Свободные жирные кислоты,высвобождаемые из подкожной жировой ткани, более склонны к попаданию вобщую циркуляцию и легко достигают воротной вены и печени, где онидополнительно индуцируют образование глюкозы и играют центральную роль вразвитии резистентности к инсулину [31,180,184,187,188]. Свободные жирныекислоты в печени также влияют на метаболизм липидов путем снижениятранспорта холестерина через липопротеины высокой плотности (ЛПВП) испособствуя образованию липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП)путем повторной этерификации в триглицериды и липопротеины низкойплотности (ЛПНП) и увеличения циркулирующих триглицеридов и ЛПНПхолестерина [87,187].В последние годы многиеисследования направлены на изучениеэластических свойств артериальной стенки у пациентов с избыточной массойтела, ожирением, МС, СД [147,216,235,238,242].

Авдеева К.С. и соавт. в своем25исследовании продемонстрировали достоверную тенденцию к повышениюартериальной жесткости у больных ЭАГ с ожирением и дислипидемией посравнению с больными АГ без метаболических нарушений [1]. Олейников В.Э. исоавт. в своем исследовании [78] отметили достоверное повышение у больных сМС показателей артериальной жесткости по сравнению с нормотензивнымипациентами и больными с «изолированной» ЭАГ.Исследования последних лет демонстрируют, что с увеличением числакомпонентов МС, нарастают не только значения АД, но и значения как офисного,так и суточного показателей скорости пульсовой волны [153].

Lee M.H. и соавт. всвоей работе отметили прямую корреляцию скорости пульсовой волны скомпонентами МС (холестерин, ЛПНП, глюкоза) [197,199]. Kidawa M. и соавт.сравнили параметры артериальной жесткости у больных с нарушеннойтолерантностью к глюкозе (НТГ) и без нее [184]. В результате исследования былопоказано, что пациенты с НТГ имеют более высокие значения скорости пульсовойволны по сравнению нормогликемическими пациентами. Схожие результатыбыли описаны в работе Mazaheru T. и соавт., где регистрировалось статистическизначимое повышение скорости пульсовой волны у пациентов с нарушениемгликемии натощак, сахарным диабетом по сравнению со здоровыми пациентами[210].

В других исследованиях достоверно высокие значения параметровартериальной жесткости (СПВ на аорте, индекс аугментации) определялись средипациентов с наличием сахарного диабета по сравнению с группой пациентов снормальными уровнями глюкозы [127], в том числе независимо от наличия ЭАГ[130].Компоненты метаболического синдрома способствуют более быстромуснижению эластичности артерий, чем это свойственно данному возрасту, чтосопровождается ранними гемодинамическими изменениями [218]. В литературеимеются данные о преобладании у таких больных патологических суточныхпрофилей с недостаточным снижением АД в течение суток и в ночные часы(«нондиппер» и «найтпиккер»), что увеличивает риск ССО [1,66].

В исследованииЦелуйко В.И. и соавт. выявлена зависимость показателей ЦАД, измеренного26методом аппланационной тонометрии, от пола, возраста, наличия нарушенийлипидного обмена и наличия сопутствующей ИБС у пациентов с АГ [119]. Такжев исследовании отмечалось ухудшение диастолической функции сердца ивозрастание процессов ремоделирования сердца по мере увеличения показателейЦАД.ВариабельностьпериферическагоАДуобследуемыхпациентовкоррелировала с повышенным уровнем индекса аугментации и центральногоСАД.

В другом исследовании сравнивались пациенты с АГ и наличием илиотсутствием МС, где обнаружено, что СПВ, индекс аугментации и показателиЦАД ухудшаются при наличии МС [5,6,8,66,131,133,170].Таким образом, негативное влияние МС на состояние артериальнойригидности не вызывает сомнений. Однако, остается открытым вопрос о том,какие из компонентов МС являются наиболее значимыми у коморбидных больных.Кроме того, в литературе нет единого мнения относитльно того, что именноухудшает показатели артериальной жесткости и ЦАД и ухудшает сосудистыйвозраст.1.3.3. Патогенетические аспекты гипофункции щитовидной железы укоморбидных больных с артериальной гипертонией и субклиническимгипотиреозом: фокус на центральное аортальное давление и артериальнуюжесткостьГормоны щитовидной железы (ЩЖ) оказывают влияние на сердечнососудистую систему путем влияния на симпатическую нервную систему, за счетпрямого влияния на миокард и посредством периферических эффектовтиреоидных гормонов.

Дефицит гормонов ЩЖ сопровождается снижениемэнергетического и пластического обменов и ведет к гипоксии сердечной мышцы,нарушениюэлектролитногоилипидногообменов.Этоприводитккардиоваскулярными расстройствами [41,90,121,210].Манифестный гипотиреоз встречается лишь в 2 % случаев, причем уженщин чаще, чем у мужчин (8:1). Распространенность субклинического27гипотиреоза (СГ) выше – 7-10 % случаев среди женщин и 2-3 % - среди мужчин.В молодом возрасте СГ встречается реже (1-10%), у лиц старше 55 летвстречаемость СГ выше – более 10 % [124,191,234].В литературе описано влияние гипотиреоза, в том числе в субклиническойстадии, на высокий риск развития ИБС, инфаркта миокарда, сердечнойнедостаточности, а также смертности от ССО независимо от возраста больного,гендерной принадлежности и предшествующей патологии [86,87,159,229].Сочетание ИБС с атерогенной дислипидемией при наличии СГ чаще связано смногососудистым поражением коронарного русла по сравнению с пациентами, неимеющими заболеваний щитовидной железы [36,37,138,160,175,211,243,247] ивысоким риском развития сердечной недостаточности [146,147,169,241] исмертности от сердечно-сосудистых осложнений [74,75,171].

Взаимосвязьгормональной дисфункции ЩЖ с метаболическим синдромом изучалась WangC.Y. с соавт. и была выявлена прямая корреляция показателя ТТГ с уровнем ХСЛПНП, триглицеридов, окружностью талии, а также с уровнем ДАД у больных сэутиреоидным статусом. В то же время у пациентов с гипофункцией ЩЖ такойкорреляции не выявлено [254]. В другом исследовании, напротив, выявленасильная корреляционная связь субклинического гипотиреоза с некоторымикомпонентами МС (ХС-ЛПНП, триглицериды, окружность талии), причем уженщин данная корреляция была выше [148].

В работе Boggio A. с соавт. уженщин с эутиреоидным статусом также была отмечена высокая корреляционнаясвязь уровня ТТГ с окружностью талии, уровнем глюкозы крови, триглицеридов иХС-ЛПВП, ИМТ. Кроме того, авторы отметили наибольший вес и более высокийуровень холестерина среди пациенток с уровнем ТТГ, превышающего 2,1мкМЕ/мл[248].СтатистическизначимаякорреляцияуровняТТГсраспространенностью МС была продемонстрирована на более 7000 пациентов висследовании Lee Y.K. и соавт.