Диссертация (Суточная динамика центрального аортального давления и артериальной жесткости), страница 3

Москва.12Основные положения диссертационной работы используются в научнопедагогическомпроцессекафедры госпитальнойтерапии№1лечебногофакультета ФГБОУ ВО «Московский медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова» МЗ РФ.Личный вклад автораАвтором самостоятельно проводился набор пациентов, постановка прибораСМАД и его расшифровка, интерпретация результатов клинико-лабороторных иинструментальных методов исследования, анализ и систематизация полученныхданных с использованием современных методик статистического анализа.Авторомсформулированывыводыиразработанырекомендациидляпрактической реализации в медицинских учреждениях.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 157 страницах печатного текста.

В работепредставлены следующие разделы: состояние вопроса, 1 глава - литературныйобзор, 2 глава - описание материалов и методов исследования, 3 и 4 главы описание результатов собственного исследования, 5 глава - обсуждение, а такжевыводы, практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработкитемы. При написании диссертационной работы использованы 254 источникaлитературы-124отечественныхи130работиностранныхавторов.Диссертационная работа сопровождается иллюстрациями - 34 таблицы и 33рисунков.13ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР1.1.ОФИСНЫЕ И СУТОЧНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ЖЕСТКОСТИ1.1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ УПРУГО-ЭЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВАХ АРТЕРИЙВ зависимости от соотношения эластиновых, коллагеновых и мышечныхволокон выделяют артерии эластического (аорта и другие крупные артерии) имышечного типа (артерии мелкого калибра).

Морфофункциональные измененияструктурного состава артериальной стенки, лежащие в основе ремоделированиясосудов, ведут к нарушению их основных функций. Артериальная стенкавыполняет каркасную функцию и обладает определенным модулем упругости засчет коллаген-эластиновых волокон мембранных структур в своем составе, чтоспособствует возникновению турбулентного кровотока, экономии энергии иматериала, обеспечивающего повышенную прочность сосудистой стенки [25].Транспортная или проводящая функция зависима от ширины просветасосуда и сопротивления потоку крови. Такие состояния как стеноз, окклюзия илиспазм приводят к сужению просвета сосуда и нарушают транспортную функцию.Демпфирующая или амортизирующая функция необходима для поддержаниянепрерывного кровотока путем сглаживания колебаний давления, возникающихпри циклическом выбросе крови из полости левого желудочка при сокращении.

Кснижениюдемпфирующейфункцииприводитрядпатофизиологическихсостояний, неблагоприятно влияющих на структурный состав артериальнойсосудистой стенки, тем самым увеличивая риск ССЗ [30,104,108,109,110].Физиологическиепроцессы,какпроцессывоспаление,старенияитакиедислипидемия,патофизиологическиеинсулинорезистентность,гипернатриемия, повышение внутрисосудистого давления и другие процессы,лежащие в основе ряда заболеваний, запускают каскад реакций, увеличивающихжесткость артерий и нарушающих эндотелиальную функцию. Возникающиелокальные механические изменения гемодинамики около устий артерий такиекак, удар пульсовой волны крови, боковое артериальное давление и турбулентный14ток крови также способствуют развитию атеросклероза и повышению жесткостисосудистой стенки артерий.

Процесс старения эндотелия и медии также связан сработойренин-ангиотензинальдостероновойсистемы(РААС).Усилениеэкспрессии ангиотензина II (АГ II) способствует образованию активных формкислорода, блокирующих выработку оксида азота (NO). Последняя обеспечиваетподдержаниеэластичностиартерийипрепятствуетразрастаниюгладкомышечных клеток (ГМК).

Кроме того, АГ II индуцирует выработкупровоспалительных цитокинов, ухудшающих эндотелиальную функцию [106].Таким образом, артериальная ригидность зависит как от состава исоотношенияструктурныхэлементоввсосудистойстенкеивнутрисосудистого давления крови, так и от ряда регуляторных механизмов, вчастности, от влияния симпатической нервной системы и дисфункцииэндотелия.1.1.2. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И ПОКАЗАТЕЛИ АРТЕРИАЛЬНОЙЖЕСТКОСТИСогласно проспективным исследованиям на протяжении более полувека АГостается одной из значимых причин в структуре ССО и общей смертности [22,27].Неблагоприятные последствия АГ связаны не только с повышением инедостаточным контролем АД, но и с прогрессированием морфо-функциональныхизменений сердца и сосудов [164,217].

В ответ на повышение АД в сердечнососудистойсистемедляподдержаниягомеостазазапускаетсякаскадприспособительных изменений, заканчивающихся формированием гипертрофии,ремоделированием стенок сосудов и разряжением микрососудистой сети[29,202,236]. Процесс ремоделирования завершается сужением просвета сосуда иповышением индекса Керногана, заключающегося в увеличении соотношениятолщины сосудистой стенки к его просвету [70,196]. В крупных артерияхизменения затрагивают эндотелий и медиа, что нарушает эластичность исократимость сосудов, и адекватное сопротивление току крови [30,62].15В регуляции артериальной ригидности у лиц с АГ важную роль играетренин-ангиотензин-альдостероноваясистема.АнгиотензинIIобладаетпрессорным эффектом, приводящим к сокращению гладкомышечных клетокартериолспоследующимразвитиемгипертрофиимиоцитов.Избытокальдостерона приводит к гиперплазии фибробластов с развитием миофиброза[38].

В литературе имеются исследования, выявившие ухудшение податливостиартерий при повышении уровня ренина у лиц, сопоставимых по АД[61,158,207,232]. Эти данные также подтверждены исследованиями, основаннымина контурном анализе пульсовой волны [82,217].«Золотымстандартом»оценкисостоянияригидностиартериальнойсосудистой стенки на сегодняшний день является величина СПВ, измеренная накаротидно-феморальномучастке.Поданнымроссийских и европейскихрекомендаций, повышение СПВ свыше 10 м/с свидетельствует о пораженииорганов мишеней [96,205]. Известно, что СПВ зависит больше от возраста,независимо от пола пациента, причем «старение сосудов» более выражено вмагистральных артериях [55,76].

СПВ имеет многофакторную зависимость –описано увеличение артериальной жесткости при наличии факторов риска ССЗ,зависимость от гемодинамических факторов, реологических свойств артерий иналичиякоморбиднойнарушениямипатологии,сопровождающихся[20,21,45,46,101,136,189].Вметаболическимиметарегрессионноманализеисследований в общей популяции пациентов с АГ, хронической болезнью почек иСД продемонстрировано, что повышение СПВ на 1 м/с сопряжено с увеличениемриска сердечно-сосудистой смертности на 14%, независимо от возраста и другихфакторов риска ССЗ [129]. Кроме того, ученые отошли от изучения толькоофисного значения СПВ. В сфере их интересов оказались показатели суточнойдинамики артериальной жесткости и ее связь с давлением в аорте и на плечевойартерии, поскольку в литературе появились исследования, указывающие на болеевысокие значения СПВ в ночные часы при наличии коморбидной патологии, посравнению с пациентами с «изолированной» АГ [86,88].

Упруго-эластическиесвойства артерий оказывают влияние на повышение САД за счет выброса крови в16ригидную сосудистую систему, что сопровождается снижением ДАД споследующим ростом пульсового давления (ПАД). Последнее тесно связано сувеличением ММЛЖ, атеросклеротическим поражением сонных артерий ицереброваскулярными и другими осложнениями [64,68,231].

В тоже время, влитературе имеются данные о слабой связи ПАД с ИММЛЖ у молодых мужчин иотсутствии таковой корреляции для центрального пульсового давления. Такжеописано гендерное влияние на корреляцию СПВ и ИММЛЖ – определялась уженщин и отсутствовала среди пациентов мужского пола [199]. Аналогичныеизменения, сопровождающиеся повышением САД с умеренным снижением ДАД,при наличии артериальной жесткости развиваются вследствие увеличения СПВ,смещения отраженной волны давления к систоле желудочков с последующейсуммацией пульсовой и отраженной волн [135]. Следует отметить, чтополученные при СМАД показатели АД, имели более тесную корреляционнуюсвязь со СПВ по сравнению с офисными измерениями АД, в особенности САД исреднее АД в дневные часы [93].В последние годы обсуждаются и другие показатели артериальнойжесткости, не включенные в рекомендации по диагностике и лечению АГ.

Так, висследовании Luzardo с соавт. отмечается повышение индекса аугментации (Alx)и снижение амплификации пульсового давления (РРА) у пациентов с АГ [204].Аналогичные изменения описаны в других работах, где указывается на болеевысокие показатели как индекса аугментации (Alx), так и показателейцентральной гемодинамики у пациентов с АГ и наличием коморбидной патологии(МС, СД, гипотиреоз) по сравнению с пациентами с «изолированной» АГ[127,128,194,203,215,225].Таким образом, несмотря на признание прогностической значимостиизмерения СПВ, остаются малоизученными её суточные колебания и вопрос оклинической роли других маркеров артериальной жесткости (ASI, RWTT) и ихвзаимосвязи с вариабельностью периферического и центрального АД, особенно упациентов с коморбидной патологией.171.2.ОФИСНЫЕ И СУТОЧНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОГО АОРТАЛЬНОГОДАВЛЕНИЯ1.2.1.