Диссертация (Ультразвуковая диагностика кист и кистоподобных образований брюшной полости у детей первого полугодия жизни), страница 6

При синдромеКуррариноМРТявляетсяосновнымметодомдиагностикианомалийспинномозгового канала, также встречаются единичные публикации о примененииМР-фистулографии в диагноcтике ректопромежностных cвищей [45, 61, 83, 112,144]. При гидрометрокольпосе метод позволяет уточнить анатомический вариантаномалии, оценить наличие внутриматочных перегородок и объемных образований[86]. Некоторые исследователи сообщают о возможности применения МРТ всосудистом режиме для оценки наличия сосудистого компонента лимфатическихмальформаций брюшной полости у детей [65]. Тем не менее, в целом возможностиметода при КОБП у младенцев недостаточно изучены.

Большинство авторовобращаютвниманиенадлительностьисследования,невозможностьегопроведения у младенцев без анестезиологического пособия, а также «у постелибольного», что ограничивает использование метода в ургентных условиях [62, 65,80, 142].Таким образом, несмотря на прогресс современных методов лучевойвизуализации, данные литературы свидетельствуют об их сложностях и30ограничениях в диагностике КОБП. Так, МРТ и КТ не всегда позволяютдифференцировать крупную ЛАБ от ОСЖ в брюшной полости при перфоративномперитоните, а также диагностировать осложнения ЛАБ (перекрут, некрозкишечной петли) [32, 67, 154]. При гнойном псоите, по данным исследования Т.Takada et al.

(2015), КТ, КТ с контрастным усилением и МРТ имеют низкуючувствительность на ранних сроках патологии: в течение 5 суток с моментаклинических проявлений методы позволяют выявить поражение ППМ только в33%, 50 % и 50 % соответственно [153].1.6.Состояние вопроса об ультразвуковой диагностике кист икистоподобных образований брюшной полости у детей первогополугодия жизниИзучение вопроса об ультразвуковой диагностике КОБП невозможно безанализа избранных данных о нормальной эхо-анатомии интраабдоминальныхструктур, а также эхо-анатомии спинного мозга у младенцев. Этому вопросу запоследние 3 десятилетия было уделено немало внимания [6, 52, 68, 76, 96, 105, 118,148].Известными вариантами у девочек первого месяца жизни являютсяотсутствие визуализации интактных яичников или их визуализация в верхнихотделах живота.

Размеры яичника у новорожденных широко варьируют. Принебольшом размере яичников (от 6 х 8 мм) фолликулы не дифференцируются.Вариантомнормальногоэхографическогопредставительстваяичниковноворожденных девочек являются гиперстимулированные яичники – увеличенныедо 35 х 25 мм с фолликулами до 5–10 мм [18].Неизмененная стенка кишки при высокоразрешающем сканированиилинейным датчиком имеют пятислойную структуру, представленную следующимислоями:гиперэхогеннойпластинкойслизистойслизистойоболочки,оболочкой,гипоэхогеннойгиперэхогеннойподслизистоймышечнойосновой,гипоэхогенным мышечным слоем и гиперэхогенной серозной оболочкой [24, 66,3168, 78].

Как правило, дифференцируются только 2 слоя стенки (внутреннийгиперэхогенный и наружный гипоэхогенный), что объясняется пределомразрешающей способности современных приборов [24].Подвздошно-поясничнаямышцалоцируетсяретроперитонеально,вподвздошной области, проходя в дистальной своей части по передней поверхноститазобедренногосустава.Уноворожденныхтолщинамышцывееретроперитонеальной части в норме составляет около 4–5 мм.

При продольномсканировании мышца имеет веретенообразную форму и ровные контуры,эхографическая структура имеет четкую фибриллярную дифференцировкуволокон [21].Дистальная часть спинного мозга в норме представлена мозговым конусом,конец которого находится между L1 и L2 позвонками, продолжаясь втерминальную нить. При трансвертебральном поперечном высокоразрешающемсканировании на уровне конуса спинной мозг младенцев имеет эхографическоепредставительство округлой или овальной формы гипоэхогенной структуры сцентральным эхокомплексом повышенной эхогенности. Вокруг спинного мозгалоцируются переднее и заднее субарахноидальные пространства анэхогеннойструктуры [96, 105, 118].При продольном трансперинеальном сканировании, позволяющем корректнооценить взаиморасположение анатомических структур области малого таза, умальчиков(сперединазад)лоцируютсялобковыйсимфиз,уретра,продолжающаяся краниальнее в мочевой пузырь, и прямая кишка.

У девочек,соответственно, кзади от лонного сочленения прослеживаются уретра, влагалищеи прямая кишка [148].ПервыесообщенияодифференциальнойУЗ-диагностикеинтраабдоминальных образований у детей стали появляться с 70-х годов XX века[69, 163]. На сегодняшний момент антенатальные УЗИ свидетельствуют овозрастающемколичестведетейсКОБП,приэтомвнутриутробнодиагностируются от 50 % до 70 % отдельных нозологических форм КОБП [30, 70].Тем не менее, в последнее время исследователи указывают на значительные32затруднения дифференциальной УЗ-диагностики КОБП у младенцев [18, 25, 40, 50,84]. Некоторые ученые отводят УЗИ лишь роль скринингового метода напервоначальном этапе диагностики, позволяющем выявить только наличие КОБП[75, 80, 165].

Сканирование с использованием микроконвексных датчиков сприменением стандартных анатомических доступов через переднюю брюшнуюстенку не всегда позволяет достоверно оценить органную принадлежность иморфологические характеристики КОБП. С этим, возможно, связаны отдельныесообщения о недостаточной диагностической информативности метода принекоторых КОБП [41, 72].В то же время другие исследователи приводят данные о высокойдиагностической ценности УЗИ при КОБП у младенцев [30, 47, 73, 98, 118, 138,146, 161]. Так, согласно данным литературы, УЗИ является информативнымметодом диагностики кист урахуса, его диагностическая точность составляет от61,1 % до 91,3 % [29, 48, 121].

В литературе также имеются данные о применениивысокочастотных линейных датчиков при КОБП [18, 27, 59, 66, 99, 143].Высокоразрешающее УЗИ с использованием линейных датчиков позволяетдетально визуализировать характер стенки и структуру содержимого КОБП, что всовокупности влияет на дооперационную диагностику и тактику лечения. Так, приКЯ A. R. Nussbaum et al. впервые в зависимости от эхоструктуры стенки исодержимого кисты выделили неосложненные КЯ (без эхопризнаков перекрута /кровоизлияния) и осложненные КЯ (с эхопризнаками перекрута / кровоизлияния)[122]. Неосложненные КЯ обычно тонкостенные, с анэхогенным содержимым;осложненные КЯ характеризуются неравномерно утолщенной стенкой игетерогеннымсодержимым,включающимсепты,сгустки,насыщеннуюдисперсную взвесь [14, 26, 46, 128, 145, 156]. В отдельных источниках приводитсяописание эхографического симптома «содержимого сетчатой структуры» приосложненных КЯ (fish-net appearance), характеризующегося множеством мелкихтонкостенных ячеек в полости кисты, которые формируются в результате гемолизакрупных сгустков [49, 88, 111].

Некоторые исследователи сообщают овозможности выявления данного симптома при ЛАБ, а также ОСЖ в брюшной33полости при перфоративном перитоните, и рекомендуют полипозиционноевысокочастотное сканирование для правильной дифференциальной диагностики[14, 20, 25, 26].Сообщается также о характерной эхографической структуре стенкиэнтерокист при высокочастотном сканировании – двухконтурной, или слоистой,сходной по эхоструктуре со стенкой желудочно-кишечного тракта (gut-signature)[59, 85, 138, 151, 158].

В отдельных публикациях сообщается о патогномоничномпризнаке энтерокист – пятислойной стенке при высокоразрешающем УЗИ [94, 129,142]. В то же время не все авторы подтверждают возможность четкой визуализациипяти слоев [24]. В литературных источниках описан также эхосимптом,отражающийгистологическуюособенностьстенкиэнтерокист–«Y»конфигурация, которая формируется в результате перехода мышечной пластинкислизистой оболочки кисты в стенку прилежащей кишки [24, 94, 142, 146].В значительной степени расширились возможности УЗИ с введением впрактику высокоразрешающего сканирования с использованием нестандартныханатомических доступов. С конца 80-х гг.

прошлого века появляется все большеработ, посвященных УЗИ у младенцев с использованием трансвертебральныхакустических доступов в диагностике широкого спектра аномалий крестцовокопчиковогоотделаспинномозговогоканала,такихкакмиело-именингомиелоцеле, интраспинальной липомы, «фиксированного спинного мозга»[96, 118]. Некоторые авторы сообщают о целесообразности применениятрансперинеальных и трансвертебральных акустических доступов при редкихКОБП у младенцев, таких, как кисты пресакральной локализации при синдромеКуррарино и гидрометрокольпос [27, 45, 86, 112].

Отдельные исследователирекомендуют полипозиционное УЗИ высокочастотным линейным датчиком сприменением нестандартных доступов для достоверной оценки локализации ивзаимоотношения КОБП с интраабдоминальными структурами, уточнениядиагноза, в том числе при аномалиях внутренних гениталий у девочек исочетанных аноректальных мальформациях [27]. К сожалению, нестандартныедоступы УЗ-сканирования при КОБП широкого внедрения в клиническую34практику не получили, в связи с чем их возможности недооцениваются и остаютсяпрактически неизвестными врачам.В литературе имеется единичное сообщение о применении соноэластографиипри ЛАБ, однако авторы не обозначают преимуществ метода и не приводятстатистических данных о его диагностической ценности [44].Современные технические возможности допплеровского исследования врежиме ЦДК при сканировании линейным датчиком позволяют оценитьособенности васкуляризации стенки КОБП и диагностировать некоторые ихосложнения, в частности перекрут кишечной петли, несущей кисту.

В отдельныхслучаях в режиме ЦДК возможна визуализация спиралевидного хода сосудов,формирующих непосредственно заворот [65, 66, 78, 115, 164].Таким образом, угроза жизнеопасных осложнений КОБП у младенцев всовокупности с недостаточно изученными возможностями высокоразрешащегоУЗИ, в том числе с использованием нестандартных анатомических доступов,обусловливают актуальность данного исследования. Накопленные к настоящемувремени сведения касаются отдельных нозологических форм КОБП, полноценнойэхографической семиотики КОБП в литературе не представлено.

Имеющиесясведения о диагностической информативности УЗИ при КОБП во многомпротиворечивы и не полны.35ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Характеристика обследованных пациентовС сентября 2016 по июль 2018 гг. выполнено исследование, в котороевключены 127 пациентов первого полугодия жизни, проходивших стационарноелечение в отделениях хирургических болезней новорожденных, абдоминальнойхирургии и реанимации ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св.Владимира» ДЗМ. У всех пациентов, вошедших в исследование, диагностированыКОБП на основании результатов комплексного обследования, включавшего, в томчисле, высокоразрешающее УЗИ органов живота.

Возраст пациентов, включенныхв выборку, был обусловлен значительно более высокими техническимивозможностями высокоразрешающего УЗИ (в том числе с использованиемдополнительных анатомических доступов) у пациентов с малыми размерами телапо сравнению с таковыми у детей старшего возраста.Критериями включения пациентов в исследование были:– возраст детей от 0 до 6 месяцев жизни;– дети, которым УЗИ брюшной полости проводилось с применением методикиполипозиционногосканированиясиспользованиеммикроконвексныхивысокочастотных линейных датчиков;– дети, которым были проведена верификация КОБП (интраоперационнаяверификация, верификация «временем» в ходе динамического наблюдения и / илиМРТ).Критерии не включения пациентов в исследование были:– возраст детей 6 месяцев жизни и старше;– дети, у которых по результатам клинико-диагностического обследования не быливыявлены КОБП изучаемых нозологий, а также были выявлены кистозныеобразования паренхиматозных органов живота (кисты ренального генеза, кистыорганов гепатобилиарной системы, кисты селезенки, кисты поджелудочнойжелезы);36– дети, которым не была выполнена верификация КОБП.Диагностированные КОБП были разделены на следующие нозологическиегруппы:1.