Диссертация (Оптимизация медицинского сопровождения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава (клинико-функциональное исследование)), страница 9

Таким образом,происходит вторичная фиксация (4—6 недель). Для лучшей остеоинтеграции поверхность,контактирующую с костью, предложено покрывать спонгиозным, гидроксиаппатитным,пористым, плазмопористым, фибриллярным, сетчатым покрытием, что позволяет увеличить площадь контакта компонента с костью. Таким образом, при бесцементном способефиксации раньше происходит вторичная фиксация импланта, он дает лучшие результатыу молодых пациентов, при ревизионных вмешательствах отмечается меньшая потеря костной ткани, он менее чувствителен к установке в варусном положении, не приводит к перегрузке калькара. Однако данный имплант более дорогой, технически более требователенк качеству предоперационной подготовки, поскольку несоответствие размеров протеза может привести к интраоперационным переломам [30, 44, 98, 131, 148, 335, 336].

При анализебольшинства регистров не обнаружено убедительных данных о преимуществах одного вида фиксации перед другим [30, 177, 245, 335, 336, 396]. Так, данные регистров Дании, Швеции и Норвегии показывают десятилетнюю выживаемость цементных имплантовв 93—95% случаев, в то время как бесцементные — в 88—89%, однако сравнение результатов в различных возрастных группах нивелировали эту разницу [177, 245, 335, 336, 396].Большинство проблем бесцементного протезирования связывают с высоким риском раннихосложнений из-за таких технических ошибок, как неправильный подбор имплантов, интраоперационные переломы, нарушение философии использованных имплантов и т.

д. [30,177, 245, 335, 336, 396]. Полученные данные свидетельствуют о том, что успех имплантации зависит от хирургической техники и опыта хирурга.35Одним из важных составляющих устойчивого долговременного функционированияпротеза тазобедренного сустава являются трибологические характеристики пары или узла,включающего головку и вкладыш, поскольку они определяют устойчивость последнегов процессе движения [44, 98, 131, 148].

При длительном функционировании частицы износа из узла трения попадают в зону контакта кости и импланта, вызывая резорбцию костииз-за механического разрушения и биологической реакции (макрофагальная реакция наинородные тела), что постепенно приводит к расшатыванию конструкции. Выраженностьответа зависит от концентрации и морфологии (размера и формы) частиц износа, их растворимости в жидкостях организма, а также выраженности биологического иммунного ответа [44, 98, 131, 148, 364].

В современных имплантах тазобедренного сустава используются металлические (состоящие из нержавеющей стали или кобальд-хром-молибденовогосплава) и керамические головки, контактирующие с полиэтиленовыми, металлическимиили керамическими вкладышами. У каждой пары имеется ряд положительных и отрицательных сторон. Наиболее изучены пары трения с использованием полиэтиленового вкладыша, они дешевле, но и быстрее изнашиваются: при использовании керамики —на 0,05—0,15 мм в год, металлического компонента — на 0,1—0,3 мм в год. Наиболее дорогостоящим протезом является тот, где в качестве пары трения применяется только керамика.

Их износ составляет 0,001—0,01 мм в год, а частицы вызывают минимальный биологический ответ в окружающих тканях, однако при их использовании возможен раскол компонентов. Правда, появление последнего поколения керамики позволило минимизироватьданное осложнение. Использование в трибологической паре только металлических составляющих позволяет достичь минимального износа компонента (0,003—0,01 мм в год), однако они обладают наименьшей биоинертностью, что является существенным ограничениемк их использованию [39, 44, 98, 131, 148, 303].Эндопротезирование сопровождается значительной кровопотерей, раздражениемобширных рецепторных зон, повреждением мягких тканей [17, 43, 50, 83, 84, 108], чтоопределяет выбор анестезиологического пособия, которое должно обеспечивать оптимальную устойчивую гемодинамику и по возможности — снижение эндотоксемии в послеоперационный период, оптимизировать показатели гомеостаза, уменьшать число основныхфакторов травматичности операции [83, 97, 108].

Травматичность складывается из разнообразных составляющих, включая повреждение тканей при хирургической агрессии, возможное позиционное их сдавление в результате длительного нахождения в нефизиологическом положении на операционном столе; нарушение нормального функционирования органов и тканей под действием медикаментозных препаратов, кровопотери и при ее замещении трансфузиологическими растворами [17, 43, 50, 83, 84, 108, 148]. В целом оценку дан-36ного параметра проводят по величине кровопотери и длительности хирургического вмешательства [83, 108, 148].

Снижение числа факторов, усугубляющих травматичность, — одноиз наиболее важных направлений развития ортопедии и анестезиологии, целью которогоявляется повышение качества операции и, соответственно, достижение положительных результатов лечения [17, 43, 50, 83, 84, 108, 148]. Для оперирующего хирурга реализация этойзадачи заключается в выборе оптимального разреза, при котором не произойдет значительного повреждения тканей, раздражения ноцирецепторов и усиления крово- и плазмопотери,при этом работа не будет затруднена.

Деликатное отношение к тканям позволяет уменьшить продолжительность вмешательства и снизить хирургическую агрессию, а следовательно, и травматичность [44, 148, 149]. Объем кровопотери при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава определяет множество факторов: величина разреза, планируемое или случайное повреждение мягкотканных структур, длительность «костного»этапа операции, наличие остаточной полости после имплантации. Все это требует применения дополнительных методов, уменьшающих кровопотерю, таких как управляемая гипотония и нормоволемическая гемодилюция [43, 83, 101, 147].

Так, при управляемой кровопотере отмечено снижение ее объема на 25—30% [83, 148]. Необходимо также учитыватьдействие некоторых анестезиологических препаратов, а также возможную извращеннуюреакцию на них.При проведении первичной артропластики тазобедренного сустава важно учитыватьположение пациента на операционном столе. Наиболее востребованным является положение на боку [44, 95, 148], однако оно сопряжено с определенным риском позиционногоповреждения плечевого сплетения и мягких тканей лица, перегиба нервов в области межпозвоночных отверстий вследствие перегиба или переразгибания шейного отдела позвоночника, с ухудшением условий кровоснабжения головного мозга.

Для предупрежденияподобных нарушений необходимо обеспечить защиту соответствующих анатомическихобразований правильной укладкой пациента [83, 97, 108, 148]. Окончательный выбор анестезиологического пособия должен учитывать множество факторов: положение больногона столе, наличие сопутствующей патологии, переносимость медикаментозных препаратов,длительность оперативного вмешательства, вероятность изменения плана операции (ревизионные вмешательства, наличие неудаленных конструкций, изменение качества костнойткани), при котором может увеличиться травматичность, возможность применения костного цемента, объем планируемой кровопотери.В настоящее время в доступной литературе обсуждаются два основных вариантаинтраоперационного обезболивания: общее обезболивание и регионарная анестезия. Каждому методу свойственны определенные преимущества и недостатки.

Так, общее обезбо-37ливание позволяет достигнуть оптимального обезболивания, релаксации мышц и управляемости анестезии [83, 97, 108]. При этом виде анестезии риск развития гемодинамическихнарушений снижен по сравнению с регионарной анестезией с сопутствующими химическим симпатэктомиями, что может иметь значение при выраженной полиорганной патологии [83, 148, 149]. Имеется и ряд проблем: затруднение интубации при нарушении подвижности шейного отдела позвоночника при системной патологии (ревматоидный артрит,анкилозирующий спондилит); затруднение проходимости дыхательных путей при положении пациента на боку; наличие опасности смещения, перегиба эндотрахеальной трубкис последующими рефлекторными нарушениями при повороте пациента на бок в состояниирелаксации; большая вероятность позиционных повреждений в положении пациентана боку при выключенном сознании; снижение температуры тела больного во время операции на 0,5°С в час, что может привести к увеличению кровопотери [50, 83, 97, 101, 148].Использование регионарной анестезии обеспечивает достаточный уровень обезболиванияи релаксации мышц; за счет сохраненного сознания в меньшей степени приводит к позиционным нарушениям при длительном нефизиологическом положении; уменьшает объемобщей кровопотери за счет снижения кровяного давления и местной вазодилятации, а значит, снижает необходимость трансфузий; обеспечивает меньшую выраженность послеоперационной боли; при достаточном внутрисосудистом объеме обеспечивает лучшую работулевого желудочка, снижает потребность в кислороде; способствует предотвращению развития метаболических нарушений в ответ на хирургический стресс [43, 50, 83, 97, 108, 147,148, 165].

При этом ряд авторов отмечает, что высокая регионарная анестезия способна вызвать существенные гемодинамические и дыхательные расстройства, технически сложнапри значительных анатомических нарушениях позвоночника, менее управляема, чем ингаляционный наркоз [85, 97, 108]. Таким образом, доводы в пользу того или иного пособияпродолжают обсуждаться [83, 97, 108, 148].Положение пациента на операционном столе должно быть удобным для проведенияхирургической манипуляции: обеспечен оптимальный доступ и возможность применениявсего спектра инструментов, необходимых для имплантации, не стеснена работа хирургаи ассистентов. В конечном итоге это способствует правильному позиционированию компонентов эндопротеза, сокращению продолжительности операции и снижению ее травматичности. В доступной литературе описаны два положения при проведении артропластики:на спине и на боку [44, 131, 148, 149, 197, 399, 418]. У каждого из них есть свои достоинства и недостатки.