Диссертация (Оценка кардиоваскулярного риска у больных ХБП с использованием морфогенетических белков (fgf-23, klotho) и гликопротеина склеростина; значение для оптимизации кардионефропротективной стратегии), страница 8

Сеченова, в лекционном курсе, практических занятиях состудентамиикурсантамикафедрывнутренних,заболеваний и пульмонологии.Апробация работыпрофессиональных42Апробация работы проведена на совместном заседании кафедрынефрологииигемодиализа, кафедрывнутренних, профессиональныхболезней и пульмонологии и отдела нефрологии НИЦ Первый МГМУ им.И.М. Сеченова 24 июня 2016 г., протокол № 11.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 78 печатных работ, в том числе 65 – вжурналах, рецензируемых ВАК.

Результаты работы доложены на:1. Юбилейном XX Форуме "Национальные дни лабораторной медициныРоссии - 2016" (14-16 сентября 2016 г., Москва, СК "Олимпийский"Общероссийская междисциплинарная научно-практическая конференция смеждународным участием «Консолидация лабораторной медицины иклиническойпрактики:диагностическиеинновации,лабораторнаяиндустрия»2. Общероссийской научно-практической конференции «Дни Нефрологии вМоскве - 2016»3.

XII Всероссийском конгрессе с международным участием «Артериальнаягипертония 2016: итоги и перспективы»4.Научно-практическойконференциисмеждународнымучастием,посвященной 55- летию медицинского факультета РУДН5. 53rd Congress ERA-EDTA (European Renal Association – European DialysisTransplant Association), Vienna, Austria, May 21-24, 20166. XIII Всероссийский конгресс с международным участием «Артериальнаягипертония 2017», март 2017Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 134 страницах машинописного текста,состоитизвведения,обзоралитературы,материаловиметодовисследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов,библиографии, включающей 125 отечественных и зарубежных источников.Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 38 рисунками.43Работа выполнена на кафедре внутренних, профессиональных болезнейи пульмонологии (зав.

кафедрой – академик РАН, профессор Мухин Н.А.).44ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Дизайн исследованияВ исследование были включены130 пациентов с ХБП 1-5D ст.,наблюдавшихся в клинике нефрологии, внутренних и профессиональныхболезней им. Е.М. Тареева -УКБ № 3 (период наблюдения - март 2014 –апрель 2015гг.) и 40 здоровых добровольцев, сопоставимых по возрасту иполу с основной группой (контрольная группа).

Все больные подписывалиинформированноесогласиенаучастиевисследовании.Протоколисследования был одобрен Этическим комитетом Первый МГМУ им.И.М.Сеченова. Исследованиеподдержано грантом РНФ (№14-15-009472014).Вид исследования - когортный, проспективный.Критериями включения больных в исследование были: мужчины иженщины в возрасте 18-65 лет, отвечающие критериям «ХБП», принятымKDIGO (2009); отсутствие на момент забора проб крови и за полгода доначала наблюдения: активности основного заболевания, требующего леченияглюкортикостероидамиицитостатиками,тяжелыхинфекционныхосложнений, ХСН III-IV ФК (NYHA), онкологических и системыхзаболеваний, сахарного диабета, беременности. Пациенты с АГ имелиограничения по уровню АД (систолическое АД ≤ 180 мм рт.

ст.,диастолическое АД ≤ 90 мм рт. ст.).Стадии ХБП определяли по критериям KDIGO ( 2009, 2012) наосновании СКФ, рассчитанной по уравнению CKD EPI. Причинами ХБП уобследованных больных были: у 35 – хронический гломерулонефрит, у 38 –тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственной, подагрической этиологии),у 30 – поликистоз почек, у 28 – гипертензивный нефросклероз [рис. 1] (всего67 мужчин и 63 женщины в возрасте 20-65 лет, средний возраст больных намомент включения в исследование составил 41 ± 6,7 лет) [рис. 2].45Рис.

1. Нозологические формы поражения почекВгруппунефритомбылипациентовсобъединеныхроническимбольные,тубулоинтерстициальнымстрадающиехроническимпиелонефритом, хроническим лекарственным нефритом, поражениемтубулоинтерстиция при нарушении пуринового обмена (подагра).Пациенты с различными стадиями ХБП были сопоставимы по возрасту иполу. Соотношение мужчин и женщин в группах по стадиям ХПБ такжедостоверно не отличалось (p>0,05 по критерию Манна-Уитни).Рис. 2.

Распределение больных по возрасту и полу2.2. Характеристика обследованных больныхУ всех больныхсобирали подробный анамнез и анализировалисимптомы заболевания с целью уточнения этиологии ХБП, сопутствующейпатологии сердечно-сосудистой системы. Помимо общеклиническогообследования, принятого в нефрологическом отделении, для решенияпоставленных задач определяли традиционные показатели фосфорно-46кальциевого обмена, уровень С - реактивного белка,фибриногена,ферритина. У всех больных измеряли уровень АД, в том числе ицентрального (аортального), скорость пульсовой волны (СПВ), индексыагументации (ригидности) сосудов с помощью прибора«SphygmoCor»(Австралия), проводили ЭКГ, ЭхоКГ исследование, рентгенографиюбрюшной аорты в боковой проекции по методу Kauppila (для оценкикальциноза аорты), определяли сывороточный уровень FGF-23, s-Klotho исклеростина с использованием набороввлияниенасывороточныеуровниELISA kit, а также оценивалиморфогенетическихбелковисклеростина препаратов, применяемых для нефропротективной терапии(табл.

1).Таблица 1.Характеристика обследованных больных ХБП (n=130)СКФ> 60,n=3644,1±15,5319 (57,6)86,0 (18,5)Возраст (годы)Женщины, n (%)pСКФ (по CKDEPI)Систолическое120,0 (20,0)АД (мм. рт. ст.)Диастолическое80,0 (8,0)АД (мм. рт. ст.)Центральное123,2±17,14систолическоеАД (мм. рт. ст.)ИМТ (кг/м2)25,6±4,02Сопутствующие заболевания, n (%)Артериальная12 (36,4)гипертонияИБС2 (6,1)ХСН (I-II ст. по0 (0)NYHA)Медикаментозная терапия, n (%)Антигипертензив15 (45,5)ные препаратыФосфатбиндеры0 (0)Активные0 (0)метаболиты вит.DЛабораторные показателиФосфор (моль/л)1,2±0,17СКФ 45-60,n=2058,9±11,5416 (61,5)51,5 (11,0)СКФ 30-44,n=1959,7±13,759 (42,9)38,0 (9,5)СКФ< 30,n=5550,7±13,8521 (41,2)16,0 (15,0)p140,0 (11,0)140,0 (24,0)140,0 (15,0)<0,00182,5 (10,0)80,0 (10,0)85,0 (10,0)<0,001149,9±14,7156,6±16,92153,3±21,76<0,00130,4±5,7827,5±4,1426,9±4,640,67423 (88,5)20 (95,2)48 (94,1)<0,0018 (30,8)3 (11,5)12 (57,1)2 (9,5)17 (34,0)8 (16,0)0,0060,02822 (84,6)19 (90,5)42 (82,4)0,0010 (0)7 (26,9)1 (5,0)7 (33,3)21 (41,2)38 (74,5)<0,001<0,0011,2±0,161,3±0,181,7±0,49<0,0010,2930,072<0,00147Кальцийобщ.(ммоль/л)Паратгормон(пг/мл)Гемоглобин (г/л)Альбумин (г/л)Триглицериды(ммоль/л)FGF-23 (пг/мл)s-Klotho (пг/мл)Склеростин(пмоль/л)Щелочнаяфосфатаза (Ед/л)2,27±0,122,32±0,142,27±0,192,26±0,220,29645,0 (32,0)53,3 (16,78)59,0 (48,1)<0,001131,3±13,1340,5±3,301 (0,37)130,7±13,5639,1±3,691,2 (1,0)125,5±13,6639,4±2,841,9 (1,23)120,0(308,0)111,2±16,937,9±4,381,95 (1,4)6,0 (8,0)25,0 (70,0)97,0 (294,0)<0,001723,3±135,2622,3±10,79558,1±141,9337,7±19,92409,3±138,7853,2±23,52422.0(1013,0)401,1±136,2793,7±49,5867,0 (24,5)78,0 (85,85)112 (109,0)125,0(118,0)Среди 130 больных, включенных в исследование, на момент взятияпроб крови 22 (16,8%) больных имели нормальный уровень АД (110/70130/80 мм рт ст), у 108 (83,2 %) больных отмечалась АГ разной степенивыраженности.ДляконтроляАГбольнымназначалисьантигипертензивныепрепараты: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II,блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, диуретики, изолированноили в сочетании в зависимости от тяжести АГ и стадии ХБП.Среди 108 больных с АГ у 56 (51,4%) удавалось поддерживать АД впределах целевого диапазона – АД 120/80-139/80 мм рт ст, остальные 52(48,6%) антигипертензивные препараты принимали нерегулярно.

Намомент начала скрининга у них сохранялась артериальная гипертензия(АД 150/90- 169/90 мм рт. ст).О нарушении минерального обмена судили по сывороточномууровню общего кальция, фосфора и паратгормона (ПТГ), определяемогометодом иммунохимического анализа (у здоровых лиц – 16-70 пг/л; 1,766,82 пмоль/л). Рекомендуемый целевой уровень общего кальция и фосфорасоставлял соответственно 8,4-10,0 мг/дл [2,1-2,5 ммоль/л] и 2,7-4,6 мг/дл[0,87-1,49 ммоль/л ].<0,0010,003<0,001<0,001<0,001<0,00148Диагностику вторичного гиперпаратиреоза(ВГПТ) проводили,согласно Национальным рекомендациям по минеральным и костнымнарушениям при ХБП (май 2010 г), при уровне интактного паратгормона(ПТГ) выше целевых значений: ХБП 3 стадии > 70 пг/л, ХПБ 4 стадии >110 пг/л, ХБП 5 стадии > 150 пг/л, ХБП 5Д стадии > 300 пг/л, наличиигиперплазии или аденом паращитовидных желез (ПЩЖ) по данным УЗИ.Лечение регулярным гемодиализом (ГД) получали 19 пациентов.Процедуры выполнялись на аппаратах Fresenius 4008 S, 5008 (Германия) сиспользованиембикарбонатногодиализирующегорастворасиндивидуальным подбором продолжительности процедуры, режима иобъемаультрафильтрации.Одинпациентполучаллечениеперитонеальным диализом.Продолжительность диализной терапии у пациентов 5D стадиисоставляла в среднем 6,8 ± 5,6 лет, в том числе < 5 лет – 10 больных (50,0%) и >5 лет – 10 больных (50,0 %).Адекватность процедур ГД оценивалась по индексу KT/V, где Kфактический клиренс диализатора по мочевине (мл/мин), T- время диализа(мин), V- объем распределения мочевины (мл).