Диссертация (Клиническое течение и диетотерапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни детей и подростков с ожирением), страница 6

Ткач (2009) указывает, что больным сожирением и сопутствующей ГЭРБ с патофизиологической точки зренияцелесообразно рекомендовать диеты с уменьшением количества жира до 25%от дневного потребления калорий, поскольку жирная пища способствуетувеличению частоты постпрандиальных спонтанных релаксаций нижнегопищеводного сфинктера и усилению рефлюксной симптоматики [67].Имеются сообщения, что снижение массы тела среди тучныхпациентов достоверно снижает распространенность ГЭРБ и уменьшаетсимптомы данного заболевания [102, 144, 165, 167].

M.Singh с соавт. (2013) в29течение полугода проводили наблюдение за 332 пациентами, включенными впрограмму по снижению веса. У 81% пациентов было отмечено улучшение: у65% — симптомы полностью редуцировались, а у 16% отмечалось частичноеснижение выраженности симптоматики.

Была выявлена прямая корреляциястепени снижения массы тела со снижением выраженности симптомов ГЭРБ[167].Таким образом, вопросы особенности течения и диагностики ГЭРБ удетей, в частности имеющих избыточную массу тела и ожирение, нуждаютсяв дальнейшем исследовании.

Отсутствуют доказательства в поддержкуспецифических ограничений в диетотерапии для уменьшения симптомовГЭРБ у подобных больных.В литературных данных представлено недостаточное количествоисследований, посвященных оценке влияния физического развития взависимости от степени превышения массы тела на риск возникновения,характер и течение ГЭРБ у детей. Что и определило цель нашегоисследования.30Глава 2Материалы и методы исследования2.1 Методы исследованияСуточная рН-импедансометрия пищевода.Использовалась суточная рН-импедансометрия пищевода с помощьюодноразовых pH-импеданс зондов с внутренним референсным электродом (2канала рН, 6 каналов импеданс) (производство Unisensor AG, США), рНимпедансрекордера Ohmega (MMS,Голландия) сиспользованиемприкладной программы производителя, по стандартной методике.Исследование проводилось натощак, последний прием пищи был за 1012 часов до проведения исследования.

Для снижения риска возникновениярвоты и аспирации, и для предупреждения защелачивания желудочногосодержимого за 3-4 часа до начала исследования запрещался приёмжидкостей.До начала исследования выяснялись имеющиеся у больного жалобы,принимаемые в настоящее время лекарственные препараты, наличиесопутствующих заболеваний и аллергических реакций. Приём антацидныхпрепаратов и холинолитиков отменялся не менее чем за 12 часов, Н2блокаторов - за 24 часа, ингибиторов протонной помпы - за 6 суток до началаисследования.Проводился подробный инструктаж пациента о его действиях в периодисследования (Приложение 1).Измерения проводились в течении 24 часов с помощью катетерадиаметром около 2 мм, и автономно носимого регистрирующего блока.Перед установкой катетера проводилась калибровка прибора спомощью стандартных буферных растворов при температуре 37°C.

Введениекатетера совершалось интраназально в положении сидя.После установки катетера проводился рентгенологический контрольего положения в пищеводе и желудке. При этом первый электрод,31измеряющий импеданс, должен быть установлен на 2 см выше нижнегопищеводногосфинктера(НПС),втаком случае второй электродоказываетсяна уровне 4 см выше НПС, а импеданс в первом измерительномсегменте будет регистрироваться на 3 см выше НПС. Остальныеизмерительные сегменты окажутся расположенными на расстоянии 5, 7 и 9см выше НПС (дистальная часть пищевода) и 15 и 17 см выше НПС(проксимальная часть пищевода).

Установление дистального электродакатетера на 1-2 см выше проксимального края НПС приводит кидентификации до 90% всех эпизодов рефлюксов, в том числе такназываемых«рефлюксовкороткогосегмента»,т.е.рефлюксов,недостигающих уровня 5 см выше НПС.После правильной установки катетера производилось его подключениек регистрирующему блоку.Спустя24 часа производилосьизвлечение катетера,переносинформации с регистрирующего блока в базу данных персональногокомпьютера и анализ результатов.При анализе рН-импедансограмм в пищеводе рассматривалисьследующие показатели:1. рН желудка2. рН пищевода3. общее число рефлюксов;4. количество кислых рефлюксов;5. количество слабокислых рефлюксов;6.

количество щелочных рефлюксов;7. количество жидких рефлюксов;8. количество смешанных рефлюксов;9. время, в течение которого pH<4;10. время в вертикальном положении, в течение которого pH<4;11. время в горизонтальном положении, в течение которого pH<4;12. максимальная длительность рефлюкса;3213. число рефлюксов длительнее 5мин;14. индекс DeMeester;15. наличие симптомов во время исследования и их связь срефлюксами.Такие показатели как «число рефлюксов с рН<4 продолжительностьюболее 5 минут» и «длительность наиболее продолжительного рефлюкса срН<4» характеризуют способность пищевода к самоочищению и потомумогутсвидетельствоватьотяжести нарушений.Увеличение числарефлюксов продолжительностью более 5 минут и повышение длительностинаиболее продолжительного рефлюкса позволяет предположить наличиегипомоторной дискинезии пищевода.Нами не проводилась оценка степени тяжести гастроэзофагальныхрефлюксов, т.к.

в настоящее время для детей отсутствуют четкиедиагностическиекритерииинормальныезначениясуточнойрН-импедансометрии пищевода [88].Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)Всемпациентамгастроэзофагеальнойдляэндоскопическойрефлюкснойверификацииболезнидиагнозапроводилиэзофагогастродуоденоскопию панэндоскопом "Olympus Exera II CV-180"утром натощак. Описание эрозивного эзофагита проводилось в соответствиис Лос-Анжелевской классификацией 1999г (R.LundellL al.).Для оценки степени повреждения слизистой оболочки пищеводаиспользовалась классификация рефлюкс-эзофагита у детей по G. Tytgat вмодификации В.Ф.

Приворотского с соавторами (2005 г.).Уреазный тест на Helicobacter piloryПеред проведением исследования пациенту даются следующиерекомендации. За две-три недели до процедуры прекратить приёмантацидных средств и антибиотиков. За день до исследования не следуетупотреблять продукты, увеличивающие газообразование — горох, фасоль,33картофель, чёрный хлеб и проч. Ужин накануне должен быть не слишкомсытным. Утром запрещается завтракать, пить, курить и чистить зубы.Мочевина, меченая изотопом 14С или 13С, после попадания в желудокчеловека, инфицированного H.pylori, под воздействием урезы подвергаетсягидролизу, в результате которого образующийся СО2, содержащий меченыйатом углерода, попадает в кровоток, а затем выделяется через лёгкие.Увеличение экскреции меченого углекислого газа в выдыхаемом воздухеиспользуется как маркёр наличия H.pylori в желудке [32].Для диагностики ГЭРБ, оценки тяжести симптомов и контроля терапиинами использовался Опросник GERD-Q.

Он представляет собой 6 вопросов,которые были утверждены по итогам международного исследованияDIAMOND [105]. В 2012 году этот метод был валидизирован в РФ [33].Схема интерпретации вопросника GERD-Q приведена в приложении 2.Для оценки частоты и выраженности симптомов нами быларазработана анкета с применением 10-балльной визуальной аналоговойшкалы (ВАШ) от 1 до 10, где 10 – это наиболее сильное страдание,приносимое болезненным ощущением из когда-либо испытанных, а 0 –отсутствие какого бы то ни было страдания (Приложение 3).34Оценка фактического питанияАнализ фактического питания больных в домашних условиях - важныйэтап оценки пищевого статуса больного, позволяющий определитьэнергетическую ценность рациона питания, частоту и характер потребленияпищевых продуктов, а также уровень потребления необходимых пищевыхвеществ.При поступлении больного в стационар проводилось изучениефактического питания больных в домашних условиях с помощьюкомпьютерной программы-опросника «Анализ состояния питания человека»(версия 1.2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг.).

Программа порезультатамопросаавтоматическирассчитываетсреднесуточнуюкалорийность и химический состав рациона питания больного.Оценка потребления нутриентов проводилась с учетом методическихрекомендаций МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей вэнергии и пищевых веществах для различных групп населения РоссийскойФедерации» [52]. При анализе результатов исследования использовались ввиде процента отклонения от средневозрастных норм.Для оценки массо-ростовых коэфициентов использовались показателиZ-score ИМТ и были расчитаны следующим образом:• нормальная масса тела при Z-score ИМТот -1,00 до +1,00,• избыточная масса тела при Z-score ИМТ от +1,00 - до+1,99,• ожирение - при Z-score ИМТ ≥2,00.2.2 Общая характеристика обследованных пациентовИсследованиевыполненонабазеотделенияпедиатрическойгастроэнтерологии, гепатологии и диетологии ФГБНУ «ФИЦ питания ибиотехнологий» Клиники лечебного питания.В исследование включены219 детей с ранее выставленнымхроническим гастритом, госпитализированных в период 2011 -2015 гг.35Критерии включения:1.

Диагностированный хронический гастрит2. Нормальная масса тела, избыточная масса тела, ожирение 1-2степени (Z-score ИМТ до 1,99)3. Наличие информированного согласия законных представителейребенкаКритерии исключения:1. Наличие оперативных вмешательств на желудочно-кишечномтракте в анамнезе2. Возраст младше 7 и старше 17 лет3. Варикозное расширение вен желудка и пищеводаВерификацию диагноза ГЭРБ проводили в соответствии с проектомстандартов диагностики и лечения, принятым на XIV Конгрессе детскихгастроэнтерологов России [57]: на основании комплексного анализа данныхжалоб (изжога, отрыжка, тошнота), результатов ЭГДС и суточной рНимпедансометрии пищевода.Полученные результаты исследования были проанализированы взависимости от возраста пациентов, наличия или отсутствия ГЭРБ,показателей Z-score ИМТ. В соответствии с этим все дети былираспределены слудующим образом:В группу I (контрольная группа) вошли 72 (32,9%) ребенка снеподтвержденным диагнозом ГЭРБ, средний возраст которых составил 14[12; 16] лет.В группу II вошли 147 (67,1%) пациентов с подтвержденным диагнозомГЭРБ, средний возраст которых составил 15 [13; 16] лет.