Диссертация (Клиническое течение и диетотерапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни детей и подростков с ожирением)

Федеральное государственное бюджетное учреждение наукиФедеральный исследовательский центр питания, биотехнологии ибезопасности пищиБородина Галина Владимировна«Клиническое течение и диетотерапия гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни у детей и подростков с ожирением».14.01.08 - педиатрияДиссертацияна соискание ученой степени кандидатамедицинских наукНаучный руководитель:Строкова Татьяна Викторовна д.м.н.,профессор РАН, заведующая отделением педиатрическойгастроэнтерологи, гепатологии и диетологии ФГБУН«ФИЦ питания и биотехнологии».Научный консультант:Исаков Василий Андреевич д.м.н.,профессор заведующий отделением гастроэнтерологиии гепатологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии».Москва – 2018СодержаниеСписок сокращений .......................................................................................... 4Введение ...........................................................................................................

5Глава 1 Литературный обзор .......................................................................... 101.1 Распространенность и клиническая значимость ГЭРБ у детей ... 101.2 Ожирение и избыточная масса тела у детей и подростков. ......... 131.3 Влияние ожирения на развитие и течение ГЭРБ ......................... 141.4 Диагностика ГЭБ ......................................................................... 221.5 Комплексное лечение ГЭРБ......................................................... 26Глава 2 Материалы и методы исследования................................................... 312.1 Методы исследования..................................................................

312.2 Общая характиристика обследованных пациентов ..................... 352.3 Комплексная терапия обследованных пациентов........................ 432.4 Дизайн исследования ................................................................... 462.5 Статистическая обработка материала ..........................................

46Глава 3 Клинико-эндоскопические проявления ГЭРБ у обследованных детей................................................................................................................... 493.1. Клиническая характеристика пациентов .................................... 493.2. Эндоскопическая характеристика ЖКТ у обследованных детей 533.3. Результаты суточной рН-импедансометрии пищевода .............. 553.4 Особенности фактического питания детей в домашних условиях....................................................................................................................

63Глава 4 Влияние показателей физического развития на частоту выявленияГЭРБ и ее характеристики ......................................................................... 664.1. Оценка фактического питания детей с различными показателямиZ-score ИМТ................................................................................................

664.2 Оценка факторов, влияющих на развитие ГЭРБ ......................... 704.3 Характеристика течения ГЭРБ в группах детей, подразделенныхпо массо-ростовому коэфициенту .............................................................. 7624.3.1 Особенности ЭГДС в группах детей, подразделенных взависимости от Z-score ИМТ................................................................... 814.3.2 Результаты суточной рН-импедансометрии пищевода вгруппах, подразделенных в зависимости от показателей Z-score ИМТ .. 844.3.3 Результаты суточной рН-импедансометрии пищевода у детейс эрозивной формой ГЭРБ в группах с различными показателями Z-scoreИМТ.

....................................................................................................... 92Глава 5 Анализ катамнестических данных..................................................... 99Заключение ................................................................................................... 113Выводы ......................................................................................................... 130Практические рекомендации ........................................................................

131Приложение 1 Инструктаж пациента о его действиях в период исследованияпищевода.................................................................................................. 132Приложение 2 Интерпретация вопросника GERD-Q ................................... 133Приложение 3 Анкета, разработанная в отделении...................................... 134Приложение 4 Сравнение исследуемых групп по полу и возрасту ............. 135Приложение 5 Рекомендуемые продукты и блюда для пациентов сизбыточной массой тела и ожирением в домашних условиях:................ 136Список литературы....................................................................................... 1373Список сокращенийВПС - верхний пищеводный сфинктерГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмыГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезньГЭР - гастроэзофагеальный рефлюксДГЭР - дуоденогастроэзофагеальный рефлюксЖКТ – желудочно-кишечный трактИМТ - индекс массы телаКЭП – кислотная экспозиция в пищеводеНПС - нижний пищеводный сфинктерНЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезньОР – отношение рисковПВ – пищевые волокнаПРНПС - преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктераЭГДС – эзофагогастродуоденоскопияЭЦ – энергетическая ценность рациона4ВведениеАктуальность проблемыВ настоящее время патология желудочно-кишечного тракта занимаетодно из ведущих мест в структуре заболеваний детского населения [20, 86].При этом распространенность ГЭРБ неуклонно возрастает.

Выявлениерефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы поданным разных авторов составляет от 8,7 до 17%. [57, 48, 121]. Вмеждународном консенсусе по ГЭРБ у детей выделено отдельное положение,в котором указано, что популяционные исследования симптомов рефлюкса удетей недостаточны и являются приоритетом для дальнейшего изучения[166].Актуальность проблемы ГЭРБ у детей обусловлена не только высокойраспространенностью, но и сложностью диагностики и лечения, рискомразвития таких тяжелых осложнений как рефлюкс-эзофагит, пептическаястриктура пищевода, эрозии и кровотечения, пищевод Барретта, котрыезначительно ухудшают качество жизни ребенка [4].Суточная внутрипищеводная pH-метрия является чувствительным испецифичнымметодомдиагностики ГЭРБ,позволяющим получитьдостоверную количественную информацию о степени выраженности ипродолжительности ГЭР и до недавнего времени считалась «золотымстандартом» диагностики.

Однако применяемый в последнее время методмногоканальной внутрипросветной суточной рН-импедансометрии пищеводадает дополнительную информацию и имеет больший диагностическийдиапазон, обусловленный способностью выявлять ретроградный болюслюбого объема, независимо от pH. Необходима стандартизация показателейданного инструментального метода исследования у детей различноговозраста и их интерпретация. Также необходимо выявление взаимосвязиклинических и эндоскопических симптомов ГЭРБ и изменений импеданса впищеводе [88].5Большая часть исследователей рассматривает превышение массы тела увзрослых, как фактор риска развития ГЭРБ [73, 94, 132, 141, 155, 162].Частота встречаемости ГЭРБ у детей и подростков с ожирением иизбыточной массой тела является дискутабельным вопросом. Одни авторыотмечают большую встречаемость ГЭРБ при избыточной массе тела [28, 80],другие отрицают подобную зависимость [134, 154].

Нет согласия и в оценкеособенностей клинической картины заболевания при наличии у пациентовизбыточной массы тела и ожирения. Некоторые авторы отмечают отсутствиеподобной зависимости, как для предъявляемых жалоб, так и дляэндоскопических и морфологических изменений в пищеводе [40]. Другие жеисследователи отмечают ассоциацию превышения массы тела с частотой ивыраженностью клинических и эндоскопических проявлений ГЭРБ. [71]Значение диетотерапии в рамках комплексного лечения ГЭРБ невызывает сомнений, но стоит отметить, что большая часть рекомендацийоснована на эмпирическом опыте и не была подтверждена детальнымизучением нарушений пищевого статуса у пациентов с ГЭРБ. В доступныхлитературных данных недостаточно информации о результатах клиническихисследований, в которых бы достоверно оценивалось влияние изменениядиеты на частоту и выраженность изжоги, и течение рефлюкс-эзофагита [45].Также имеются лишь единичные исследования, освещающие влияниенормализации массы тела на эффективность терапии и все они относятся клечению взрослых пациентов [102, 144, 165, 167].Таким образом, вопросы особенности течения и диагностики ГЭРБ удетей, в частности имеющих повышенную массу тела, нуждаются вдальнейшем исследовании.

В литературных данных недостаточно сведенийоб оценке тяжести течения и прогнозировании эффективности лечения ГЭРБу детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением на основаниирезультатов суточной pH-импедансометрии пищевода, а также доказательствв поддержку специфических ограничений диеты для уменьшения симптомовГЭРБ. Что и определило цель нашего исследования.6Цель: Изучить частоту, особенности течения и эффективностькомплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей иподростков с избыточной массой тела и ожирением.Задачи1.Определить частоту ГЭРБ у детей и подростков с заболеваниями ЖКТна фоне избыточной массой тела и ожирения.2.Изучить особенности клинической картины ГЭРБ у детей и подростковс избыточной массой тела и ожирением.3.ОпределитьхарактеризмененийпоказателейсуточнойрН-импедансометрии пищевода у детей и подростков с избыточной массой телаи ожирением, имеющих неэрозивную и эрозивную формы ГЭРБ.4.Выявить особенности показателей суточной рН- импедансометриипищевода при ГЭРБ у детей и подростков с избыточной массой тела иожирением.5.Выявить особенности пищевого статуса у детей и подростков с ГЭРБпри избыточной массе тела и ожирениии.Научная новизнаВпервые определена частота ГЭРБ у детей с заболеваниями ЖКТ приизбыточной массе тела и ожирении.