Диссертация (1154773), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Суточное pH-мониторирование дает возможностьосуществлять подбор лекарственных препаратов и контроль проводимойтерапии.Методинформативенпридифференциальнойдиагностикесостояний, протекающих с упорным кашлем, ночными приступамибронхиальной астмы загрудинными болями и нарушениями ритма сердца.Установлено, что основные клинические симптомы ГЭРБ могут несоответствоватьстепениэндоскопическихизменений пищевода,нокоррелируют с данными суточной pH-метрии пищевода. [60, 81, 84, 124]Наиболее популярным методом анализа данных рН-метрии пищеводапри обследовании взрослых пациентов стали показатели, предложенные T.DeMeester и L.Johnson [104, 103, 119].1.
Количество рефлюкс-эпизодов (снижение pH пищевода ниже 4 илиповышение pH выше 7).2. Продолжительность самого длительного рефлюкс-эпизода.3. Количество рефлюкс–эпизодов длительностью 5 минут и более.4. Индекс-рефлюкс – ИР (ИР равен времени исследования с pH менее4 или более 7 в процентном отношении к общему времениисследования).5. Время исследования с pH менее 4 или более 7 в вертикальномположении.6.
Время исследования с pH менее 4 или более 7 в горизонтальномположении.7. Кислотная экспозиция в пищеводе (процент времени с рН ниже 4).Необходимо учитывать КЭП и индекс De Meester и у детей. В нормеКЭП не превышает 4,2%. Индекс De Meester в норме ниже 14,72. [100, 101]При анализе данных pH-метрии у детей также используютсяпоказатели, предложенные T.DeMeester и L.Johnson. Принято считать, что24порог нормальных величин у детей идентичен таковому у взрослых, хотя J.Boix-Ochoa у детей в возрасте до 1 года допускает колебания индексаDeMeester в пределах до 10%.24-часовое мониторирование рН в просвете пищевода до недавнеговремени считалось «золотым стандартом» диагностики рефлюксов.
Эпизодрефлюкса считалсяпатологическим и регистрировался специальнойпрограммой при внезапном снижении рН<4. Все рефлюксные эпизоды вдиапазоне от 7 до 4 не рассматривались как патологические и неиспользовались для характеристики кислотной экспозиции в пищеводе убольных ГЭРБ. Но у ряда больных с изжогой показатели суточной рНметрии находятся в пределах нормальных значений. Вследствие того, чторефлюкс, вызывающий появление ассоциированных с ним симптомов, можетбыть не только кислым, преимущества pH- импедансометрии перед pHметриейпищеводаобусловленыспособностьювыявлятьлюбойретроградный болюс внутри пищевода независимо от характера рефлюктата(газ, жидкость, смешанный рефлюктат) и его рН, что позволило различатькислотные (рН <4), слабокислотные (рН между 4 и 7) и слабощелочные (рН>7) рефлюксы, получить данные о местонахождении болюса в пищеводе, еговысоте и направлении движения (антеградное или ретроградное) и вычислятьвремя осуществления химического и объемного клиренса.
Этот методпризнан наиболее точным и, кроме того, дающим возможность обнаружитьчрезвычайно маленькие объемы болюса [87, 88, 172].ПоданнымисследованияS.Salvatoreetal.показателирН-импедансометрии пищевода не продемонстрировали четкой взаимосвязи сналичием изменений слизистой оболочки пищевода и их выраженностью[159], несмотря на то, что у пациентов с тяжелым эзофагитом отмечалисьнаиболее низкие значения базисной линии импеданса с которымикоррелировали время экспозиции кислоты, время экспозиции болюса и числоэпизодов рефлюкса [160, 161]. D.Pilic et al.
отмечают, что выявление нижнегоуровня базисной линии импеданса может быть следствием длительного25воздействия кислоты при более продолжительных экспозициях болюса. Т.е.этот показатель можно рассматривать в качестве информативного параметраконтроля ГЭРБ.
Однако, патологические результаты многоканальнойвнутрипросветной рН- импедансометрии пищевода не являются маркерами ипредикторами эрозивного эзофагита. Таким образом, внутрипросветнаямногоканальнаярН- импедансометрия пищевода и эндоскопическоеисследование не могут заменить друг друга. [153]В настоящее время недостаточно исследований, направленных навыявление критериев тяжести течения и прогноза эффективности терапииГЭРБ у детей и подростков, в частности страдающих ожирением,основанных на результатах импедансометрии пищевода.1.5 Комплексное лечение ГЭРБВ настоящее время принципы лечения ГЭРБ, разработанные исформулированныевГенвальскихрекомендациях1999 г.[108]иМонреальских рекомендациях 2005 г.
[176], отражают основные тактическиеи стратегические направления лечения. При этом тактической цельюявляется уменьшение выраженности клинических симптомов и улучшениекачества жизни пациентов [107]. Лечение определяется задачей избавленияот симптомов, прежде всего изжоги, заметно ухудшающих качество жизни,и, что немало важно, являющейся показателем патологического действия наслизистую пищевода. Отсутствие жалоб при выявленном эзофагите неявляется основанием для отказа от проведения терапии.
[44]Лечение эзофагитов и ГЭРБ у детей комплексное и строится на трехосновных принципах:1. Постуральная терапия.2. Диетотерапия.3. Медикаментозная терапия.Первый этап лечебных мероприятий – это постуральная терапия. Онадолжна способствовать очищению пищевода от желудочного содержимого,быть направлена на уменьшение степени самого рефлюкса и уменьшать его26контакт со слизистой оболочкой пищевода, тем самым снижать рисквозникновения эзофагита.
Общие рекомендации – сон с возвышеннымголовным концом, отсутствие физических нагрузок после еды [25].Медикаментознаятерапиянаправленананормализациюперистальтической деятельности пищевода и желудка, восстановление инормализацию кислотообразующей функции желудка, восстановлениеструктуры слизистой оболочки пищевода.Основные лекарственные препараты, применяемые в настоящее времядля лечения ГЭРБ у детей: антацидные, антирефлюксные (альгинаты) иантисекреторные средства (ингибиторы протонной помпы - ИПП иблокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - Н2ГБ).
Антисекреторные средстваявляются основной лекарственной группой для лечения ГЭРБ у детей.Большинство препаратов назначаются детям с 12 лет, например такие, какрабепразол (париет). Длительность терапии ИПП: 6-8 недель. Эзомепразол(нексиум) в гранулах и пеллетах (10 мг) разрешен к применению у детей свозраста 1 год, зарегистрирован в РФ как средство лечения ГЭРБ у детей,имеет доказательную базу по эффективности применения с раннего возраста.Пациентам с массой тела более 10 кг, но менее 20 кг назначается по 10 мгодин раз в сутки, пациентам с массой тела 20 кг и более - по 10-20 мг одинраз в сутки в течение 6-8 недель. В таблетках применяется у детей старше 12лет [14, 50, 59, 139].Необходимо отметить, что диетотерапия занимает немаловажное местов лечении заболевания.У детей среднего школьного возраста и у подростков доказательств вподдержку специфических ограничений диеты для уменьшения симптомовГЭР нет. [83, 45]Детям старшего возраста при эндоскопически позитивной ГЭРБ,отличающейся наличием эзофагита, эрозий и язв пищевода, назначаетсявариант диеты с механическим и химическим щажением (ЩД), а приэндоскопическинегативнойГЭРБ,характеризующейся27отсутствиемвоспалительных и деструктивных изменений в пищеводе – основной вариантдиеты (ОВД).
Из питания исключаются продукты, длительно пребывающие вжелудке, блюда, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла,кислые плоды и ягоды, напитки, содержащие органические кислоты иуглекислоту (кислые фруктовые соки, кисломолочные напитки с высокойкислотностью,газированныефруктовыеиминеральныеводы).Ограничиваются или исключаются продукты и блюда, усиливающиегазообразование и повышающие внутрибрюшное давление (хлеб ржаной илииз муки грубого помола, пшенная и перловая крупы, бобовые, белокочаннаякапуста, крыжовник, черная смородина, виноград, орехи, грибы, жилистоемясо, яйца, пресное молоко).
Режим питания дробный - 5-6 раз в сутки. Пищупринимают небольшими порциями, переедание не допускается. После еды втечение 1,5–2 ч не следует принимать горизонтальное положение, последнийприем пищи должен быть не позднее, чем за 2 часа до сна.Большая часть рекомендаций основывается на эмпирическом опыте ине была подтверждена детальным изучением нарушений пищевого статуса убольных ГЭРБ. С.В.Морозов (2012) был проведен обзор исследований,касающихся влияния особенностей питания на течение гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни, на основании которого было выявлено нижепредставленное.Имеются сообщения о негативном эффекте жирной пищи наколичество гастроэзофагеальных рефлюксов [91, 128]. При этом в одном изэтих исследований увеличение количества рефлюксов наблюдалось только ввертикальном положении тела [128], во втором только в горизонтальномположении [91].
В других клинических исследованиях не было выявленонегативного влияния приема жирной пищи ни на тонус нижнегопищеводного сфинктера, ни на количество КРНПС как у здоровыхдобровольцев [150, 151], так и у больных ГЭРБ [151] в сравнении с приемомизокалорийной, равной по объему пищей. Не была выявлена взаимосвязь28между потреблением жира и симптомами ГЭРБ и в эпидемиологических, и впопуляционных исследованиях [142, 157, 173].С.В.
Морозов отмечает, что употребление углеводов способствуетвозникновению симптомов ГЭРБ, но избыточное их потребление (вособенности простых углеводов) может влиять на развитие заболеванияопосредованно, вследствие увеличения калорийности рациона. Но данных,подтверждающих эту теорию, не обнаружено [45].Выявлена обратная корреляция частоты и потребления пищевыхволокон, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [95] и наличия изжоги[112] Имеются сообщения, что увеличение количества пищевых волокон врационе может способствовать уменьшению частоты возникновениясимптомов ГЭРБ.
[45, 46]Кислые фрукты, ягоды и овощи, стимулирующие желудочнуюсекрецию, такие как, капуста, томаты, исключаются из рациона больныхГЭРБ. Но содержащиеся в овощах и фруктах пищевые волокна и пектины,возможно,способствуют урежению симптомов и снижению рискавозникновения повреждений слизистой пищевода за счет связыванияпоступающего с пищей оксида азота, их буферных свойств, с возможностьюнейтрализации соляной кислоты в желудке, а также стимуляции моторикигастро-дуоденальной зоны [45].При лечении ожирения может использоваться низкокалорийная,низкоуглеводная диеты и другие. С.М.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
