Диссертация (Клиническое течение и диетотерапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни детей и подростков с ожирением), страница 2

При этом установлено, что частота ГЭРБне зависит от индекса массы тела.Впервые проведено исследование и представлена комплексная оценкарезультатов суточной pH - импедансометрии пищевода в зависимости отданных эндоскопической картины у детей и подростков с различной массойтела.Доказано, что у детей с превышением массы тела выявляетсядостоверно большее количество патологически значимых рефлюксов, что7определяет тяжесть течения ГЭРБ и приводит к формированию эрозивногоэзофагита в 61,5% при избыточной массе тела и 80% случаев при ожирении.Впервые проведена оценка пищевого статуса у детей с ГЭРБ взависимости от показателя Z-score ИМТ. Выявлено, что у всех пациентов сГЭРБ особенностью рациона является повышенная энергетическая ценностьза счет избыточного потребления жиров.

У больных с ожирением и ГЭРБдополнительно зарегистрировано высокое содержание холестерина, белка инедостаточное потребление пищевых волокон.Практическая значимостьПоказано, что ГЭРБ у детей с ожирением характеризуется болеетяжелым течением.Установлено, что суточная рН-импедансометрия пищевода являетсязначимым исследованием для постановки диагноза ГЭРБ, в том числе упациентов с минимальными изменениями слизистой оболочки пищевода,выявленными при проведении эндоскопического исследования.Продемонстрировано, что патологическое действие оказывают нетолько кислые, но и слабокислые, щелочные рефлюксы, в том числеминимального объема.

В связи с чем, метод суточной рН-импедансометрииявляется более информативным по сравнению с рН-метрией пищевода.Данный метод должен быть включен в план стандартного обследованиядетей с ГЭРБ.Доказано, несбалансированное питание является фактором рискаразвития ГЭРБ, что определяет значимость диетотерапии, которая должнаявляться обязательной составляющей комплексного лечения ГЭРБ у детей ибыть направленной на нормализацию веса у больных с избыточной массойтела и ожирением. Важным фактором эффективности лечения являетсяповышение уровня комплаентности детей и их родителей к соблюдениюдиетологических рекомендаций.8Внедрение в практикуРезультаты исследования внедрены в клиническую практику отделенияпедиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии ФГБУН«ФИЦ питания и биотехнологии».Апробация работы: Основные положения работы доложены иодобрены на общеклинической конференции клиники ФГБУН «ФИЦпитания и биотехнологии».Объем и структура диссертацииРабота состоит из пяти глав, введения, заключения, выводов,практическихрекомендаций,приложенийиуказателялитературы,включающего 92 зарубежных и 88 отечественных источников, изложена на157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами, и 19рисунками.По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 статейв журналах, индексируемых ВАК, 7 тезисов.9Глава 1Литературный обзор1.1 Распространенность и клиническая значимость ГЭРБ у детейГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническоерецидивирующее заболевание, которое характеризуется морфологическимизменением слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного забросажелудочного или желудочно-кишечного содержимого, проявляющеесяпищеводнымиивнепищеводнымисимптомами[11].ГЭРБкаксамостоятельная нозологическая единица получила официальное признание вматериалах по ее диагностике и лечению, принятых в октябре 1999 г.

намеждисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов вГенвале (Бельгия). В МКБ X заболевание располагается в рубрике К21,подразделяясь на ГЭРБ с эзофагитом (К 21.0) и ГЭРБ без эзофагита (К 21.1).[5] Заболевание отличается сложностью диагностики и лечения, высокимуровнем рецидивирования, значительным негативным влиянием на качествожизни [42].Оценку распространенности заболевания затрудняет значительнаявариабельность клинических проявлений: от минимальных эпизодическивозникающих изжог, до выраженных признаков осложненного рефлюксэзофагита, требующего стационарного лечения. Особенности субъективнойоценки жалоб детьми еще более затрудняют оценку распространенностиГЭРБ в детском возрасте [83].

Возможно, именно этим объясняется большойразброс литературных данных, где указывается частота ГЭРБ у детей от 2–4% до 49% [27, 55, 58]. Также следует учесть некоторое количество детей свнепищеводными проявлениями, вследствие чего диагноз ГЭРБ не былустановлен или установлен значительно позже появления данных жалоб. Так,у 65% детей с бронхиальной астмой и 50% детей с рецидивирующимбронхитом выявляется рефлюкс различной степени выраженности [27].10В педиатрии актуальность ГЭРБ неуклонно возрастает. По результатамработ,проведенныханглийскимиисследователями,встречаемостьзаболевания снижается от 1 до 12 лет, далее повышается, достигаямаксимума в возрасте 16–17 лет (1,75 на 1000 человеко-год для девочек и2,26 на 1000 человеко-год для мальчиков) [158].Тяжелыми осложнениями ГЭРБ являются: стриктуры пищевода – 723%; язвенные поражения пищевода – 5%; кровотечения из эрозий и язвпищевода – 2%; формирование пищевода Барретта – 8-20% [60].

СиндромБаррета – метаплазия многослойного плоскоклеточного эпителия пищевода вцилиндрическийжелудочныйэпителийявляетсякрайнеопаснымосложнением. Данный синдром встречается у 8-20% больных рефлюксэзофагитом и в 30-40 раз повышает риск развития рака пищевода [7].ТечениеГЭРБвдетскомвозрастеотличаетсянекоторымиособенностями.

К 5–7–летнему возрасту у детей происходит становлениесфинктерного аппарата [25]. Физиологический ГЭР характерный для раннеговозраста, также может отмечаться и у более старших детей. В этом случае онвозникает,какправило,вдневноевремяпостпрандиально,интерпрандиально.

При этом рН снижается <4,0 в течение не более 5%общего времени мониторирования рН пищевода при отсутствии жалоб [169].Трансформация физиологического ГЭР, в патологический зависит, вчастности, от уровня рН и количества рефлюктата. Возникновению ГЭР удетейтакжеспособствуютхроническиезаболеванияжелудкаидвенадцатиперстной кишки, очаги хронической инфекции (тонзиллит,аденоидит, кариес зубов), длительное раздражение слизистой оболочкиострой, горячей, плохо пережеванной пищей [41]. Ведущими фактором,способствующим, возникновению ГЭР у детей принято считать незрелостьнижнего пищеводного сфинктера, диспропорции увеличения длины тела ипищевода,относительнуюиабсолютнуюнедостаточностькардии.Патологическому течению способствует неадекватный клиренс пищевода,патология желудка, приводящая к учащению эпизодов рефлюксов.

[78, 83]11В периоды активного роста и в пубертатном периоде частотапоражения пищевода возрастает, что связано с диспропорцией роста длиныпищевода и тела, при этом эзофагокардиальный переход располагается вышепищеводного отверстия диафрагмы, что приводит к несостоятельности НПС[80]. Возможно, этим объясняется, более частая встречаемость ГЭРБ умальчиков-подростков и характеризуется более агрессивным течением [15].НПС включает в себя соединительнотканные элементы, соответственнодисплазия соединительной ткани также может быть одним из значимыхфакторов, влияющим на развитие несостоятельности кардии [3].

У детей сдисплазией соединительной ткани ГЭР отличается более длительнымипериодами снижения рН <4,0, большим числом эпизодов патологическихрефлюксов и рефлюксов продолжительностью более 5 минут [37].По мере взросления наиболее характерными симптомами ГЭРБ удетей, как и у взрослых, становится изжога и отрыжка кислым содержимым,тошнота [156]. Но необходимо отметить, что жалобы на изжогу дети обычноне предъявляют и они лишь выявляются при активном расспросе [3]. Такимобразом, более чем у 60% детей при поражении пищевода отмечаютсяхарактерные клинические признаки, к которым относятся отрыжка кислымсодержимым, воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, а такжетупые, ноющие боли в подложечной области и за грудиной, усиливающиесяпосле принятия пищи и несколько ослабевающие в течение последующих1,5–2часов.регургитация,Длядетеймладшегопроявляющаясявозраста характерна пассивнаясимптомом«мокройподушки»[83].S.P.Nelson с соавт.

было выявлено, что дети 3-9 лет, страдающие ГЭРБнаиболее часто жалуются на боль в животе (7,2%), реже – на регургитацию(2,3%) и изжогу (1,8%). В 10–17 лет жалобы на изжогу предъявляли– 5,2%,абдоминальную боль – 5%, кислую отрыжка и регургитацию – 8,2% [143].Для детей с ГЭРБ характерна диссомния с эпизодами вечернего иночного пробуждения, цереброастения, метеочувствительность. Иногдаотмечаются «извивающиеся» движения головы, необычное поведение во12время приёма пищи, головокружение, головная боль. Адекватное лечениеГЭРБ часто способствует исчезновению этих расстройств.