Диссертация (Клиническое течение и диетотерапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни детей и подростков с ожирением), страница 4

Дубровской показали, что структуравоспалительных поражений верхних отделов пищеварительного тракта удетей не зависит ни от массы тела, ни от возраста, пола и роста. У детей сизбыточной массой тела морфологические признаки рефлюкс-эзофагитаобнаруживались чаще, чем у детей с нормальной массой тела, но различия недостигли статистически значимого уровня. [23] По мнению V.Ortiz и соавт. улиц, страдающих ожирением, не отмечается повышенного риска развитияГЭРБ и более высокой встречаемости изжоги. Однако для этой группы18пациентов оказались характерны бессимптомные изменения уровня солянойкислоты в пищеводе по данным рН-метрии пищевода и наличие пораженийслизистой при ЭГДС [146].

Л.А.Звенигородская с соавт. отмечаютпреобладание в клинической картине ГЭРБ у больных с ожирениемдиспепсических симптомов и более частое развитие внепищеводныхпроявлений [30].Другие же исследователи отмечают ассоциацию превышения массытела с частотой и выраженностью клинических и эндоскопическихпроявлений ГЭРБ.

Так, по данным И.Ю. Усановой с соавт. изжога, отрыжкакислым и горьким, тошнота достоверно чаще встречаются у больных сизбытком массой тела [71].Патофизиологическиемеханизмы,отражающиесвязьмеждуизбыточной массой тела и ГЭРБ, изучены недостаточно, однако быловыдвинуто несколько гипотез.По данным В.Т. Ивашкина и А.С.Трухманова, имеется прямаякорреляция ИМТ и основных показателей суточного мониторирования р Нпищевода. В частности, степень избыточной массы тела коррелирует сдлительностью снижения рН в пищеводе ≤4. Одной из причин этого авторыназываютповышениевнутрибрюшногодавления,способствующеегастроэзофагеальному рефлюксу.

[31] Это подтверждается M.H.Derakhshan ссоавт., которые продемонстрировали повышение внутрибрюшного давленияи снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера упациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела [110]. Предполагается, чтовисцеральное ожирение и увеличение объема талии приводят к повышениювнутрибрюшного давления, что в свою очередь провоцирует развитиепатологического кислого рефлюкса, формирование ГЭРБ вследствиеповышения интрагастрального давления [21, 75, 122, 141, 138].В генезе ГЭРБ при избыточной массе тела также может приниматьучастие нарушение пищеводной моторики, что сопровождается снижениемкислотного клиренса пищевода [122]. Так существует мнение, что в19большинстве случаев ГЭРБ эпизоды рефлюкса возникают преимущественнов процессе так называемых преходящих расслаблений нижнего пищеводногосфинктера (ПРНПС).

В это время антирефлюксный барьер между желудкоми пищеводом исчезает на 3-30 секунд. Возникают ПРНПС вне какой-либосвязи с актом глотания. Расслабление сфинктера в ответ на глотание, вотличие от ПРНПС, существенно не превышает 1–2 с, падение тонуса менеезначительно, а форма комплексов похожа друг на друга. У здоровых лиц и упациентов с неэрозивной формой ГЭРБ, а также с умеренно выраженнымэрозивным эзофагитом, ПРНПС могут быть причиной эпизодов рефлюксапочти в 85% случаев [109]. Растяжение желудка и повышение давления в немприводят к увеличению частоты эпизодов ПРНПС [75, 180]. Имеютсясвидетельства того, что ожирение увеличивает возможность появленияПРНПС, ассоциированных с рефлюксом жидкого содержимого из желудка впищевод [179, 180]. По данным J.C.Wu с соавт. (2007), количество эпизодовПРНПС в течение 2 ч после еды у больных с ожирением и избыточноймассой тела статистически достоверно превышает таковое у здоровых лиц[180].Ожирениеявляетсянезависимымфактором,способствующимформированию хиатальной грыжи.

Возможно, повышение интрагастральногодавления при ожирении ведет к ослаблению ножек диафрагмы и изменениюфункционального состояния НПС, предрасполагая к появлению хиатальнойгрыжи и развитию ГЭРБ [96, 148]. Результаты исследования О.Keskin et al.показали, что ИМТ более 30 кг/м2 является независимым фактором риска,влияющим на функцию НПС [130]. В то же время имеются сведения и оботсутствии этой зависимости [90].

Хиатальную грыжу чаще диагностируют упациентов с неэрозивной формой ГЭРБ и с избыточным количеством кислыхрефлюксов [126, 127]. Пациенты с хиатальной грыжей чаще страдают отэзофагита и имеют более выраженное снижение рН в нижнем отделепищевода по сравнению с лицами без нарушения функции НПС [170].20Исследование И.Ю. Усановой с соавт. показали, что у тучныхпациентовчащевыявлялсящелочнойрефлюксипараметрывнутрипищеводного рН у пациентов с избыточной массой тела были выше,возможно, за счет увеличения внутрибрюшного давления, заброса щелочногосодержимого двенадцатиперстной кишки в желудок и пищевод, и усиленияволн антиперистальтики, ведущей к большему ощелачиванию просветапищевода. В то же время у пациентов с ГЭРБ и нормальной массой телапреобладали кислые рефлюксы.

Стимуляция пентагастрином у лиц снормальной массой тела вызывала ощелачивание просвета пищевода, упациентов с превышением массы тела - снижение рН в области пищевода.Это указывает на снижение компенсаторных реакций и защитного барьеранижнего пищеводного сфинктера у лиц с избыточной массой тела. Авторысчитают, что пациенты нуждаются в различных подходах к лечению ГЭРБ взависимости от массы тела [72].Известно, что одним из патогенетических механизмов формированияГЭРБ,доминирующим,помнениюнекоторыхавторов,являетсясенсибилизация хеморецепторов пищевода, не только непосредственнаясенсибилизация кислым желудочным рефлюксатом, но и опосредованная под воздействием провоспалительных медиаторов [111].

При этом следуетучитывать, что висцеральный жир это метаболически активная субстанция,вызывающая снижение уровня противовоспалительных (адипонектин) иповышение уровня воспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6) [1, 28].Также отмечается прямая корреляция индекса DeMeester и уровня Среактивного белка жировой ткани, что отражает ее гуморальную активность,имеющую существенное значение в развитии воспалительного процесса впищеводе у больных ГЭРБ, страдающих ожирением [2, 97].

Такжепредполагается, что метаболическая активность висцерального жира,активация липолиза, выброс свободных жирных кислот и адипоцитокиновмогут негативно воздействовать на тонус НПС и замедлять процессыпищеводного клиренса [75].211.4 Диагностика ГЭБДиагноз ГЭРБ в соответствии с Монреальским определением иклассификацией гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (2006) [176]может быть выставлен на основании характерных симптомов и/илиинструментальных методов, подтверждающих рефлюкс содержимое желудка(например, мониторирование рН пищевода), либо при наличии изменений состороны слизистой пищевода (по данным эндоскопического исследования,гистологическогоилиэлектронно-микроскопическогоисследованиябиоптата слизистой пищевода). [39] Т.е. диагноз ГЭРБ признаетсяправомерным при наличии беспокоящих пациента симптомов рефлюкса,влияющих на качество жизни. При этом пациенты без характерной для ГЭРБсимптоматики, но с развившимися осложнениями все равно попадают подэто определение, безотносительно к методу подтверждения диагноза.

[39]Также немаловажно то, что рефлюктат, вызывающий у пациентов появлениебеспокоящих симптомов, может быть не только кислым. Это являетсяособенно актуальным, т.к. активно входящий в клиническую практику методдиагностики – 24-х часовая рН-импедансометрия пищевода, позволяющаянаряду с кислыми, выявлять и слабокислые, щелочные, газовые и смешанные(газ плюс жидкость) рефлюксы [39, 176].На XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ,который проходил в Москве 19–21 марта 2013 г. под эгидой Обществадетских гастроэнтерологов России, был принят новый отечественныйрабочий протокол диагностики и лечения ГЭРБ у детей. При этомобязательные методы исследования: включили:1.Суточный рН-мониторинг пищевода и желудка (при наличииаппаратуры).2.Фиброэзофагогастродуоденоскопия(ФЭГДС)сбиопсией(попоказаниям).3.Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочкипищевода (не менее двух).224.Контрастная рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечноготракта(ЖКТ) (при подозрении на структурные измененияЖКТ,предрасполагающие к ГЭР, эндоскопические и/или рентгенологическиепризнаки аксиальной грыжи) [57].Дляэкспресс-диагностикииспользуютсяанкеты-опросники,позволяющие уже при первом обращении диагностировать ГЭРБ.

К таковымотносится GERD-Q - международный стандартизованный опросник,прошедший апробацию на российской популяции [33, 47]. Т.А.Крючко иИ.М.Несина провели исследование эффективности применения опросника уподростков.ЧувствительностьопросникаGERD-Qпорезультатам,полученным авторами, составила 68,7 %, специфичность - 92,3 % [38].Наиболее достоверным методом диагностики патологии пищеводаявляется эндоскопическое исследование. ЭГДС дает возможность оценитьхарактер и степень выраженности воспалительных изменений пищевода,определитьналичиеосложнений,произвестиприцельную биопсиюслизистой оболочки пищевода, а также установить состояние нижележащихотделов, решить вопрос о последующем объеме терапии и контролировать ее[7].

ЭГДС при острых эзофагитах, а также при наличии тревожныхсимптомов (признаков кровотечения, мелены, анемии, потери массы тела) непроводится. В этих случаях диагноз ставится на основании данных анамнезаиклиническойкартины.[60]Разнообразие симптомовзатрудняетдиагностику заболевания, что наиболее выражено при обследовании именнодетей, т.к. описание беспокоящих их клинических проявлений оченьсубъективно и должно оцениваться с достаточной с долей критики, вособенности у пациентов младшего возраста [88, 175]. Следует помнить, чтодетям с ГЭРБ свойственна диссоциация клинической и эндоскопическойкартины, о чем свидетельствует отсутствие достоверных различий в частотежалоб (изжога, отрыжка, тошнота, регургитация, рвота, боль в животе) ивозрасте их дебюта у детей с эрозивной и неэрозивной формой ГЭРБ [49].23Суточная внутрипищеводная pH-метрия является чувствительным испецифичнымметодомдиагностики ГЭРБ,позволяющим получитьдостоверную количественную информацию о степени выраженности ипродолжительности ГЭР.