Диссертация (Клиническое течение и диетотерапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни детей и подростков с ожирением), страница 3

[145]1.2 Ожирение и избыточная масса тела у детей и подростков.В настоящее время избыточный вес и ожирение, являются одной изактуальных проблем современного общества [16]. По оценкам, в 2016 годуоколо 41 миллиона детей в возрасте до 5 лет имели избыточный вес илиожирение и 340 миллионов детей и подростков в возрасте от 5 до 19 летстрадалиизбыточнымвесомилиожирением.Распространенностьизбыточного веса и ожирения среди детей и подростков 5- 19 лет возросла с4% в 1975 г. до 18% в 2016 году [17]. За 10 лет встречаемость ожирения удетей в возрасте 9 лет выросла в 3 раза [137].

В развитых странах у 20-30%детейиподростковЭндокринологическийотмечаетсяпревышениенаучныйцентрмассыпредоставилтела[129].данныерепрезентативного исследования, проведенного в 2004 г., согласно которым вРФ распространенность избыточной массы тела у детей составляла 5,511,8%, ожирение наблюдалось у 5,5% детей сельской местности и 8,5%городской популяции [53]. В работе В.А.Тутельяна с соавт. отраженырезультаты мультицентрового исследования, проведенного на основерепрезентативной выборки, которая включала 5 182 детей 5-и, 10-и и 15-илет, и была собрана в пяти регионах РФ.

У 19,9% обследованных паципентовотмечалась избыточная масса тела, у 5,6% - ожирение. Наибольшее числопациентов, страдающих превышением массы тела, отмечалось в 10-летнемвозрасте (28,9% мальчиков и 17,6% девочек), наименьшее — в 15-летнем(17% и 11,5%, мальчиков и девочек соответственно). Значимых различий враспространенности данной патологии в различных регионах РФ выявленоне было [68].Одной из основных причин превышения нормальной массы тела удетей является дисбаланс потребляемых и расходуемых калорий.

При этомсредипредрасполагающихфакторовможновыделитьследующие:повышение потребления высококалорийных продуктов с превышенным13содержанием жиров и сахаров и недостаточное потребление необходимыхмикроэлементов, а также малоподвижный образ жизни, семейный паттернпитания, психологические факторы, психоэмоциональные нарушения [10, 26,115].Избыточный вес в детстве и подростковом возрасте приводит кнеблагоприятным последствиям для физического и психосоциальногоздоровья. Следствием ожирения являются заболевания, которые могутприводить и инвалидности и ухудшению качества жизни.

При этом рисксопутствующихзаболеванийпрямокоррелируетстяжестьюипродолжительностью ожирения [64].Диагностика избыточной массы тела и ожирения основана наантропометрических измерениях. Общепринятым критерием для выявленияизбыточной массы тела и ожирения у детей и взрослых является ИМТ.У взрослых критические значения ИМТ для избыточной массы тела иожирения постоянны, у детей же интерпретация этого показателя имеет своиособенности, что обусловлено процессами роста, физиологическими иполовыми особенностями развития.

Для оценки антропометрическихпоказателей детей принят показатель среднего квадратичного отклонения (Zscore), отражающий число стандартных отклонений, на которое исследуемыйантропометрический показатель отличается от медианы стандартнойпопуляции.Чемвышеабсолютнаявеличина Z-score,тем большеантропометрический показатель отличается от стандартной величины. Длядиагностики избыточной массы тела и ожирения используется Z-score ИМТ взависимости от возраста. Величина Z-score ИМТ от +1 до +2 соответствуетизбыточной массе тела, Z-score ИМТ более +2 свидетельствует об ожирении[79].1.3 Влияние ожирения на развитие и течение ГЭРБГЭРБ является мультифакторным заболеванием, в патогенезе которогопринимают участие анатомические, функциональные и средовые факторы. Воснове развития ГЭРБ лежит преобладание факторов агрессии над факторами14защиты слизистой оболочки пищевода [55, 57, 74].

Факторами агрессииявляются компоненты рефлюктата - соляная кислота, пепсин, лизолецитин,желчные кислоты; защитными факторами - антирефлюксная барьернаяфункция гастроэзофагеального соединения и НПС, химический и объемныйклиренс пищевода, своевременная эвакуация пищевого комка из желудка,нормальнаяперистальтика пищевода,резистентностьегослизистойоболочки и контроль кислотообразующей функции париетальных клеток [25,57]. Непосредственной причиной возникновения ГЭРБ является аномальныйгастроэзофагеальныйрефлюкс(ГЭР),которыйведеткчрезмернодлительному контакту слизистой оболочки пищевода с регургитиро ваннымкислым (соляная кислота) или щелочным (панкреатические ферменты)секретом [19]. Среди внешнесредовых воздействий можно отметить факторы,влияющие на вероятность развития заболевания, связанные с образом жизни(избыточныйвес,особенностипитания,недостаточнаяфизическаяактивность, курение, поступление в организм ряда химических веществ идр.).

Но участие этих факторов в генезе ГЭРБ остается в значительнойстепени спорным и исследования в этом направлении продолжаются [11, 28,111, 123]. Нельзя исключить то, что для больных, подразделенных по такимпризнакам как пол, возраст, степень физического развития и практическаязначимость одних и тех же предикторов будет различной. Так, например, наосновании исследования T.E.Спасовой и Е.В.Григорьевой можно отметить,что основными факторами риска развития осложнений у мужчин являлиськурение, прием алкоголя, тогда как у женщин чаще наблюдалась такаясопутствующая патология, как сахарный диабет, ожирение, гипертоническаяболезнь, ишемическая болезнь сердца, повышенный уровень тревоги идепрессии.

[65].Одним из широко обсуждаемых возможных факторов риска развитияГЭРБ является превышение массы тела. В настоящее время 14% населенияземного шара страдают избыточной массой тела и ожирением, при этом запоследние 30 лет, по данным ВОЗ, количество этих людей увеличилось более15чем в два раза. По данным за 2010 год почти 43 млн. детей в возрасте до 5 летимеют избыточную массу тела, что ведет к росту распространенностиассоциированных с ожирением заболеваний, в числе которых можно назватьГЭРБ. [71, 116]Результаты исследований, проведенных у взрослых пациентов с ГЭРБ,свидетельствуют о наличии ассоциации клинических проявлений ГЭРБ сизбыточной массой тела и ожирением. [67, 73, 75, 85, 94, 111, 123, 132, 141,155, 162]. Ряд авторов отмечают центральное ожирение в качественезависимого фактор риска развития ГЭРБ [92, 131].Ряд исследований доказали зависимость симптомов ГЭРБ от степениповышения ИМТ [174, 178].Исследование N.Hajar et al.

показало, что у тучных пациентов безжалоб на изжогу по данным 24-часовой рН-метрии пищевода регистрируетсябольшее количество кислых рефлюксов по сравнению с пациентами внормальном весе без данных жалоб [122].У больных ГЭРБ и ожирением чаще, по сравнению с больными ГЭРБ,нестрадающимиизбыточноймассойтела,встречаютсянеудовлетворительный пищеводный клиренс, гипотензия НПС, пищевод«щелкунчика» и другие неспецифические нарушения моторики пищевода[147].И.Ю.Усанова с соавт. (2013) отмечают, что у пациентов с ГЭРБмолодого возраста и избыточной массой тела по результатам трёхчасовойрН-метрии в 62% случаев встречается щелочной рефлюкс, в то время как упациентов с ГЭРБ с нормальным весом в 67% случаев выявляется кислыйрефлюкс [70].

Это объяснится повышением внутрибрюшного давления упациентов с избыточной массой тела вследствие чего, происходит забросщелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в просвет желудка ипищевода [110, 120, 136].Увеличение ИМТ у больных ГЭРБ провоцирует развитие эзофагитовболее тяжелой степени. [76, 174].

Отмечается, что у тучных пациентов16достоверно чаще встречается эрозивный эзофагит, грыжа пищеводногоотверстия диафрагмы, сопровождающиеся низкими показатели качестважизни по сравнению с пациентами с ГЭРБ при нормальном весе [34, 73, 135].Существует точка зрения, что ожирение является независимымфактором риска для развития эрозивного эзофагита, и, как показалиисследования B.Vaishnav et al., не оказывает влияние на тяжесть клиническихсимптомов и степень поражения слизистой оболочки пищевода [174, 89].N.Viazis et al.

провели сравнительный анализ эффективности терапии убольных с избыточной и нормальной массой тела. Авторами использовалсяметод многоканальной внутрипросветной суточной рН-импедансометриипищевода. Было выявлено, что при терапии адекватными дозами ИПП,повышение ИМТ ассоциировано с сохранением клинических проявленийГЭРБ и явлений кислого рефлюкса. [177]Данные литературы о связи частоты ГЭРБ и ее симптомов сфизическим развитием в детском возрасте немногочисленны и достаточнопротиворечивы.Так, C.Koebnick отмечал увеличение риска развития ГЭРБ на 16–40% удетей старше 6 лет при значительном (выше 95-й перцентили) повышенииИМТ [133]. Высокую частоту диспропорционального физического развитиядетей с ГЭРБ отмечают и другие авторы [28, 80]. В исследованииС.Э.Загорского и С.Б.Мельнова не выявлено строгой зависимости междучастотой клинических симптомов ГЭРБ и физическим развитием детей, нопри избытке массы тела отмечалась тенденция к увеличению частотывстречаемости изжоги при снижении количества других диспепсическихпроявлений [28].В то же время по данным N.R.

Patel с соавт. [149], избыток веса у детейне приводил к увеличению частоты встречаемости ГЭРБ. Аналогичныерезультаты получены у взрослых пациентов молодого возраста N.Y.Talley ссоавт. (2004) [171]. Анализ данных, полученных S.S.Rabinowitz et al.позволили сделать вывод о том, что ожирение у детей не связано с17увеличением распространенности ГЭРБ. Авторами было обследование 340детей в возрасте от 1 до 18 лет, 29% из них с избыточной массой тела,средний возраст составил 10,5±4,7 лет. Показано, что при увеличениитяжести эндоскопических изменений процент пациентов с ожирением невозрастает, также не изменялось относительное количество детей (впроцентах) с повышенной массой тела в зависимости от степенивыраженности воспалительного процесса в пищеводе по данным гистологии.[154]М.А.

Осадчук с соавторами обследовали пациентов молодого возрастас различной массой тела для выявления факторов риска развитиягастроэзофагеальной рефлюксной и определили, что одним из такихфакторов может является дефицит массы тела, в то время как другие авторыв качестве этого фактора называют ожирение [51].C.Koebnick et al. не выявили связи между риском ГЭРБ и ожирением удетей в возрасте от 2 до 5 лет, при этом риск развития ГЭРБ у детей старше 6лет при увеличении ИМТ на 16-40% был выше, чем у их сверстников снормальным ИМТ [134].Существуютразличныеточкизрениявотношениистепенизависимости клинической картины заболевания с избыточной массы тела иожирением.Некоторыеавторыуказываютнаотсутствиетаковойзависимости не только для предъявляемых жалоб, но и для эндоскопическихи морфологических изменений в пищеводе [40].Результаты исследования М.И.