Диссертация (Эндоскопическая диагностика и лечение обструктивных осложнений брахитерапии рака простаты), страница 7

Наиболееважнымвдиагностикеуретроцистоскопия,которая,инфравезикальнойвбольшинствеобструкциислучаев,являетсявыполняетсянепосредственно во время оперативного лечения. Данный метод обследованияпозволяет визуально осмотреть мочеиспускательный канал, выявить причину истепень обструкции, а также имеет основное значение в определении оптимальноговида операции.Операцией выбора наиболее часто в повседневной урологической практикеявляется внутренняя (трансуретральная) уретротомия. Аналог современногоуретротома был сконструирован Giviale в 1817 г. [20].

С развитием современнойтехники происходило и совершенствование эндоуретральных технологий.Изобретение свето-волоконных кабелей, позволяющих использовать в качествеисточника света внешние генераторы, привело к интенсивному развитиюэндоскопической техники.Трансуретральное лечение облитерации уретры ставит перед собой цельвосстановления адекватного просвета между дистальным и проксимальнымиконцами облитерированной уретры.Впервые эндоскопический (трансуретральный) подход для восстановленияпроходимости задней уретры в связи с облитерацией применил Sachse H.

в 1978 г.[131]. Методика заключалась в выполнении ретроградной оптической уретротомии«холодным» ножом по направлению к металлическому зонду, введенному черезнадлобковый свищ. В последующем метод получил название “core through”. В1983 г. Gonzalez R. предложена методика трансуретральной инцизии, при которойориентиром является надлобковый цистоскоп с освещением, а уретротомиспользуется с погашенным источником света. Данная методика была получиланазвание “cut-to-the-light” [31, 61].

После достижения сообщения приступают ксозданию адекватного просвета между концами облитерированного участкауретры. Чаще всего выполняют внутреннюю уретротомию на 12 часах условногоциферблата.Принедостаточностипросветавозможновыполнениеэлектрорезекции рубцовых тканей при помощи стандартного (в некоторых случаях33и детского) резектоскопаВ последнее время большую популярность при лечении стриктур иоблитераций мочеиспускательного канала получило использование лазернойэнергии. Теоретическим преимуществом лазерной энергии является возможностьаблации рубцовых тканей с меньшей травматизацией подлежащих интактныхтканей [26, 80, 106, 109, 135, 147].

Первыми для лазерной уретротомии сталииспользоватьнеодимовый(Nd:YAG)икалий-титанил-фосфатныелазеры.Неодимовый лазер, имея длину волны 1060 нм, плохо абсорбируется и вызываетслишком глубокое термическое воздействие на подлежащие ткани.

Калий-титанилфосфатный лазер, с длиной волны 532 нм, вызывает карбонизацию и вапоризациюрубцовых тканей. Гемостаз данным лазером достигается за счет аблации рубцовыхтканей [10].Появление гольмиевого лазера позволило по-новому посмотреть напроблему лазерной уретротомии. Сочетание преимуществ как карбонового, так инеодимового лазера, с возможностью передачи энергии по оптическому волокну,сделалокрайнепривлекательнымприменениегольмиевоголазерадляэндоскопического лечения больных со стриктурами уретры [30, 60, 72].1.3.2 Недержание мочиЧастота развития недержания мочи после брахитерапии по данным разныхавторов имеет большое расхождение — от 0,7 до 20,9% [50, 82, 86, 95, 129].Предшествующая брахитерапии ТУР предстательной железы, по даннымнекоторых исследований, увеличивает вероятность возникновения недержаниямочи до 53% [129] Инконтиненция после брахитерапии, вероятно, происходит изза радиационного повреждения и уменьшения кровотока, приводящего к некрозууретры и подлежащих тканей [126].

Недержание мочи — трудноизлечимоеосложнение и лучше всего предотвращать его, предохраняя уретру от высоких дозизлучения и выполняя постимплантационную ТУР предстательной железы состорожностью и только по строгим показаниям.341.3.3 Эректильная дисфункцияЭректильная дисфункция во временном промежутке от 1 до 7 лет развиваетсяу 56-86% пациентов [33, 39, 62, 65, 90].В своём исследовании Stock R. et al. доказали, что наиболее яркимпрогностическим фактором в отношении сохранения эректильной функции впослеоперационном периоде является ее состояние до интерстициальной лучевойтерапии.

Таким образом, пациенты, которые отмечали нарушение эрекции добрахитерапии и уже принимали вазоактивные препараты, с большей вероятностьюбудут сталкиваться с эректильной дисфункцией после лечения [19, 65].Таким образом, можно сделать вывод: несмотря на то, что интерстициальнаялучевая терапия позиционируется как малоинвазивный метод лечения РПЖ,зачастуюурологамосложнениямивприходитсясталкиваютсяпослеоперационномпериоде.сдостаточноРазвитиесерьёзнымиобструктивныхосложнений после брахитерапии — очень частое явление.

Имеется несколькопрогностическихфакторов,повышающихрискразвитияобструктивныхосложнений со стороны мочевыводящих путей. Так, пациенты, уже имеющиефункциональные признаки обструкции перед брахитерапией, с большим объемомпредстательной железы и с высоким баллом шкалы IPSS имеют высокий рискразвития обструктивных осложнений в раннем или позднем послеоперационномпериоде.Однако до настоящего времени недостаточно изучены и противоречивымногие вопросы, касающиеся использования эндоскопических методов в леченииобструктивных осложнений интерстициальной лучевой терапии.

У специалистовнет единого мнения в вопросах предоперационного обследования, срокахвыполнения оперативного лечения и тактики послеоперационного ведения такихбольных. Особенные сложности возникают как в определении показаний кэндоскопическим операциям в целом, так и к различным методам их выполнения.Нерешенностьвышеуказанныхвопросоввызываетнеобходимостьдальнейшего изучения проблемы использования эндоскопической хирургии в35лечении обструктивных осложнений брахитерапии.36ГЛАВА 2. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАПАЦИЕНТОВВ данной главе представлены результаты клинико-статистического анализапредоперационногообследованияпациентов,включенныхвнастоящееисследование.На момент госпитализации в клинику у 29 (28,7%) пациентов отсутствовалосамостоятельное мочеиспускание. У 24 (82,7%) из них выведение мочиосуществлялось по цистостомическому дренажу, у 5 (17,3%) по уретральномукатетеру.

52 (51,5%) пациента были госпитализированы по поводу хроническойзадержки мочеиспускания. У 1 (0,99%) больного отмечен уретерогидронефроз нафоне лучевой стриктуры нижней трети правого мочеточника. 3 (2,97%) пациентаполучали неоадъювантную гормональную терапию, а у 23 (22,8%) продолжалсякурс адъювантной гормонотерапии. Следует отметить, что 7 (6,9%) больным послебрахитерапии дополнительно проведен курс ДЛТ.Возраст наблюдаемых варьировал в диапазоне 54-79 лет, средний возрастсоставил 68,6±7,2 года.

Распределение больных по возрасту представлено вТаблице 2.Таблица 2 — Распределение больных по возрастуВозраст, лет50-5960-6970 и старшеВсего1-я группаабс.3161231%9,7%51,6%38,7%100%2-я группаабс.6251849%12,2%51,0%36,7%100%pКГабс.211720%10,0%55,035,0100%1-21-КГ2-КГ0,9630,9640,100Значимых различий возрастного распределения больных между группамивыявлено не было (p<0,05).Данные о сопутствующих заболеваниях представлены в Таблице 3.Анализ частоты встречаемости сопутствующих заболеваний показал, что убольных обеих групп такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца,37гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,хронический гастродуоденит, желчнокаменная болезнь наблюдались примерно содинаковой частотой.

У больных 1-й группы чаще встречались сахарный диабет,облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и заболевания легких,во 2-й группе — различные неврологические заболевания. Однако эти различия недостигали статистической значимости (p>0,05). Значимых статистическихразличий частоты сопутствующих заболеваний между 1-й и контрольной группой,а также между 2-й и контрольной группой не выявлено (p>0,05).Таблица 3 — Нозологическая структура сопутствующих заболеванийЗаболеванияИшемическая болезнь сердцаи другие хроническиезаболевания сердцаГипертоническая болезнь IIII стадийСахарный диабет I-II типовОблитерирующийатеросклероз сосудов нижнихконечностейВарикозная болезнь веннижних конечностейЯзвенная болезнь желудка идвенадцатиперстной кишкиХронический гастрит,гастродуоденитЖелчнокаменная болезнь.ХроническийхолецистопанкреатитХронический гепатитХронические заболеваниякостно-мышечной системыХронические заболеваниялегкихМочекаменная болезньРазличные неврологическиезаболевания1-я группа2-я группаpКГ1-21-КГ2-КГабс.%абс.%абс.2689,3%3469,4%132167,7%3061,2%1470%0,725 0,889 0,680412,9%24,1%210%0,306 0,942 0,41226,4%12,0%00,0%0,684 0,674 0,641519,4%612,2%420%0,874 0,761 0,650412,9%48,2%630%0,760 0,051 0,25439,6%36,2%420%0,679 0,529 0,19639,6%48,2%313,2%48,2%00%0,678 0,623 0,454516,1%510,2%15,0%0,665 0,446 0,622412,9%36,2%00,0%0,522 0,159 0,33126,4%48,2%525%0,679 0,144 0,13626,4%510,9%15,0%0,864 0,693 0,622%65,0% 0,233 0,225 0,94415,0% 0,863 0,696 0,67253 (53%) больных относились к группе низкого онкологического рискапрогрессирования — стадия T1-T2a, индекс Глисона 2-6 баллов и уровень ПСА38<10нг/мл.33 (33,0%) — к группе промежуточного риска, стадия T2b-T2c, индексГлисона =7, ПСА 10-20нг/мл.14 (14%) больных — к группе высокого риска, стадия T3a, или индексГлисона 8-10, или ПСА> 20нг/мл.Из больных с обструктивными осложнениями анкетирование по шкале IPSSпрошел 51 (63,8%) человек, исключение составили 29 (36,3%) больных сдренажами мочевого пузыря: 13 (41,9%) из 1-й группы и 16 (32,7%) — из 2-й(p=0,547).

В зависимости от степени выраженности, пациенты распределились на:а) умеренную симптоматику (8-19 баллов) — 7 (13,7%); б) тяжёлую симптоматику(20-35 баллов) — 44 (86,3%).По оценке качества жизни (Quality of Life) больные распределились на:а) удовлетворительное качество (3 балла) - 2 (3,9%); б) смешанное чувство(4 балла) — 8 (15,7%); в) неудовлетворительное качество (5-6 баллов) — 41(80,4%).Пациентам с самостоятельным мочеиспусканием выполнялась также иурофлоуметрия. У всех больных в предоперационном периоде показательмаксимальной скорости мочеиспускания не превышал 10 мл/сек (5,61±0,91).При оценке микробиологического исследования мочи только у 27 (34,6%)пациентов получен рост микрофлоры.