Диссертация (Эндоскопическая диагностика и лечение обструктивных осложнений брахитерапии рака простаты), страница 8

При этом в 1-й группе мочевая инфекциябыла выявлена у 10 из 31 больного (32,2%), а во 2-й группе – у 17 из 49 больных(34,7%) (p=0,965). То есть, инфекция мочевых путей выявлялась примерно содинаковой частотой в обеих группах. В Таблице 4 приведены основные наиболеечасто выявляемые возбудители.39Таблица 4 — Наиболее часто встречающиеся возбудителиМикроорганизмКоличество больныхE. coli10 (37%)Proteus9 (33,3%)Pseudomonas aeruginosa6 (22,2%)Streptoccoccus2 (7,4%)Итого:27 (100%)Сроки первичного возникновения обструктивной симптоматики с моментавыполнения операции в обеих группах приведены в Таблице 5.Таблица 5 — Распределение больных по срокам возникновения обструктивныхосложненийСроки возникновенияменее 1 месяцаот 1 до 6 месяцевот 6 до 12 месяцевболее 1 годаВсего1-я гр.абс.0022931%0,0%0,0%6,5%93,5%100%2-я гр.абс.15482249%30,6%8,2%16,3%44,9%100%Всегоабс.154105180%18,8%5,0%12,5%63,8%100%Если во 2-й группе затруднение при мочеиспускании в течение 1-го месяцавозникло у трети пациентов, то во второй группе не было ни одного эпизода(p=0,003).

В 1-й группе почти все обструктивные осложнения (93,5%) возникли попрошествии 1 года после брахитерапии, в то время как во 2-й — только у менееполовины (44,9%) (p<0,001).В зависимости от выполненного оперативного лечения все исследуемыебыли разделены на две сопоставимые подгруппы: в 1а подгруппу вошли 13пациентов, которым выполнялась внутренняя уретротомия «холодным» ножом;подгруппу 1б составили 18 больных, у которых внутренняя уретротомия«холодным» ножом сочеталась с аблацией склеротических тканей энергиейгольмиевого лазера.40В свою очередь, в зависимости от объема трансуретральной резекции,исследуемые были разделены на: подгруппу 2а, куда вошли 25 больных, которымвыполнялась субтотальная трансуретральная резекция предстательной железы; и2б, куда вошли 24 больных, которым выполнялась паллиативная трансуретральнаярезекция или инцизия простаты.Подгруппы«а» и«б» вобеих группах былирандомизированы.Рандомизацию проводили с применением таблицы случайных чисел.Подгруппы 1а и 1б были сравнимы по количеству больных, сохранившихсамостоятельное мочеиспускание, IPSS, максимальной объемной скорости потокамочи, количеству остаточной мочи и характеристикам стриктуры уретры(Таблицы 6–8).Таблица 6 — Результаты IPSS и урофлоуметрии у больных 1а и 1б подгруппПодгруппа1аСамостоятельное мочеиспускание9 (69,2%)IPSS (абс/%):умеренная симптоматика0 (0,0%)тяжелая симптоматика9 (100%)QoL (аб/%):Удовлетворительно0 (0,0%)смешанное чувство1 (11,1%)Неудовлетворительно8 (88,9%)Максимальная скорость мочеиспускания6,01±1,01(мл/сек)Количество остаточной мочи (см3)161±75,9Подгруппа1б9 (50,0%)p0,4832 (22,2%)7 (77,8%)0,4530 (0,0%)4 (44,4%)5 (55,6%)0,2395,32±0,860,365216,9±95,30,27641Таблица 7 — Распределение больных по локализации стриктуры уретрыЛокализацияВисячийБульбарныйБульбарномембранозныйМембранозныйПростатическийВсегоПодгруппа 1а(абс/%)Подгруппа 1б(абс/%)Всего (абс/%)2 (15,3%)6 (46,2%)4(30,8%)1(5,6%)3(16,6%)9(50%)3(9,8%)9(29%)13(41,9%)1(7,7%)013(100%)4(22,2%)1(5,6%)18(100%)5(16,1%)1(3,2%)31(100%)Примечание — p=0,250Таблица 8 — Распределение больных по протяженности стриктуры уретрыПротяженностьПодгруппа 1а (абс/%)Подгруппа 1б (абс/%)Всего (абс/%)до 0.5смот 0.5 до 1.0смбольше 1.0см10 (76,9%)2 (15,4%)1 (7,7%)13 (72,2%)4 (22,2%)1 (5,6%)23 (74,2%)6 (19,3%)2 (6,5%)Всего13 (100%)18 (100%)31 (100%)Примечание — p=0,679В большинстве случаев стриктура локализовалась в бульбарном и бульбарномембранозных отделах уретры (70,9%), а протяженность ее не превышала 0,5 см(74,2%).Одним из немаловажных предоперационных показателей является индексмассы тела.

Избыточная масса тела вносит свои особенности как в выполнениеоперативного пособия, так в послеоперационное восстановление. У большинствабольных обеих подгрупп масса тела была в пределах нормы или незначительно еепревышала. Ожирение разной степени выявлено у 30,1% пациентов 1а подгруппыи у 33,3% больных 1б подгруппы.

При этом важно, что достоверных различиймежду группами по этому показателю выявлено не было (p=0,860), то есть,значимость этого фактора риска развития послеоперационных осложнений в обеихподгруппах была одинаковой (Таблица 9).42Таблица 9 — Индекс массы тела у больных 1-й группыИМТ/интерпретация18,5-25Норма25-30Избыточная масса тела(предожирение)30-40Ожирение I-II степени>40Ожирение III степени (морбидное)1а группа(абс/%)1б группа(абс/%)4(30,8%)5(27,8%)5(38,5%)8(44,4%)1(7,7%)3(23,1%)4(22,2%)2(11,1%)p0,860Подгруппы 2а и 2б также были сравнимы по количеству больных,сохранивших самостоятельное мочеиспускание, IPSS, максимальной объемнойскорости потока мочи, количеству остаточной мочи и объему предстательнойжелезы (Таблицы 10–11).Таблица 10— Результаты IPSS и урофлоуметрии у больных 2а и 2б подгруппСамостоятельноемочеиспусканиеIPSS (абс/%):умеренная симптоматикатяжелая симптоматикаQoL (абс/%):удовлетворительносмешанное чувствонеудовлетворительноМаксимальная скоростьмочеиспускания (мл/сек)Количество остаточной мочи(см3)Подгруппа 2аПодгруппа 2бp19 (76,0%)14 (58,3%)0,3113 (12,0%)22 (88,0%)2 (8,3%)6 (25,0%)0,7440 (0,0%)3 (15,8%)16 (84,2%)2 (14,3%)2 (14,3%)10 (71,4%)0,2355,41±0,685,85±0,990,252164±68,7187±92,30,405Распределение больных во 2-й группе в зависимости от размеровпредстательной железы представлено в Таблице11.43Таблица 11 — Размеры предстательной железыОбъем простаты3 (12%)5 (20%)17(68%)Подгруппа 2б(абс/%)6(25,0%)5(20,8,0%)13(54,2%)25 (100%)24 (100%)Подгруппа 2а (абс/%)менее 30 см3.30–50 см3> 50 см3ВсегоВсего (абс/%)9 (18,4%)10-(20,4%)30 (61,2%)49 (100%)Примечание — p=0,469Ожирение выявлено у 28,0% больных 2а подгруппы и 33,3% больных 2бподгруппы.

Достоверных различий между группами по этому показателювыявлено не было (p=0,579) (Таблица 12).Таблица 12 — Индекс массы тела у больных 2-й группыИМТ/интерпретация18,5-25Норма25-30Избыточная масса тела(предожирение)30-40Ожирение I-II степени>40Ожирение III степени (морбидное)1а группа(абс/%)1б группа(абс/%)7(28,0%)9(37,5%)11(44,0%)7(29,2%)3(12,0%)4(16,0%)6(25,0%)2(8,3%)p0,86044ГЛАВА 3.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХМЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ,ВОЗНИКШИХ ПОСЛЕ БРАХИТЕРАПИИ РАКАПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ3.1 Установка простатического стента при задержке мочеиспускания.Целью установки спирали являлось длительное поддержание адекватногопросвета уретры. Она выполнялась как первый этап перед последующей, послепрекращения действия радиоактивных источников, трансуретральной резекциейпростаты.

Продолжительность операции составила от 10 до 30 мин. Предпочтениеотдавали спинальной анестезии. В некоторых случаях возможно их сочетание свнутривенной анестезией.Перед выполнением операции на предоперационном этапе оценивали длинупредстательнойжелезыспомощьювосходящейилинисходящейуретроцистографии.Операция начиналась с уретроцистоскопии. Для облегчения введенияцистоскопа выполняли бужирование наружного отверстия мочеиспускательногоканала коническим бужом до 30 F. Во время уретроцистоскопии оценивалисостояния мочеиспускательного канала, наружного сфинктера, шейки мочевогопузыря,слизистойисодержимогомочевогопузыря.Такжеоценивалирасположение и форму устьев мочеточников.

Во время прохождения цистоскопомчерезпростатическийотделуретры,окончательноуточняласьдлинапредстательной железы и подбирался соответствующий стент.Большинством производителей простатические стенты выпускаются вкомплекте с доставочным устройством, требующим лишь использования 0° или 300оптики. Собранный инструмент проводился по мочеиспускательному каналу дошейки мочевого пузыря, в простатическом отделе уретры стент высвобождался отимплантирующего устройства и размещался на 5 мм проксимальнее наружногосфинктера мочевого пузыря.

Устройство для доставки удалялось. Правильность45стояния стента контролировалось как рентгенологическим путем (Рисунок 1), таки проведением цистоскопа (при необходимости можно воспользоваться иуретероскопом).Рисунок 1 — Рентгеновский контроль установки простатического стента«Memokath»3.2 Особенности выполнения ТУР простаты после брахитерапииОперация выполняется в литотомическом положении больного. Первымэтапом коническим бужом выполнялась дилатация наружного отверстиямочеиспускательного канала. В случае резкого его сужения производилась илимеатотомия или дилатация по предварительно проведенному проводнику.Далее в уретру вводили резектоскоп с включенным освещением иирригацией и оценивали различные физиологические и патологические изменениямочеиспускательного канала. Во избежание травм уретры, тубус резектоскопавсегда проводили с использованием оптического обтуратора.

У больных послеперенесенной брахитерапии исключительно важным является атравматичноепроведение инструмента и отказ от любых насильственных движений. В случаенеобходимости выполнялось бужирование уретры или уретротомия, что позволяетуменьшить риск таких интраоперационных осложнений, как перфорация уретры,46простаты и мочевого пузыря, образование ложных ходов и кровотечений.Одним из важнейших моментов являлась оценка состояния наружногосфинктера мочевого пузыря и его отношения к рубцово-склеротическимизменениям.

Одним из основных причин возникновения послеоперационногонедержания мочи является именно повреждение наружного сфинктера, поэтомухирург должен четко знать место его расположения и методы его распознавания(Рисунок 2).Рисунок 2 — Уретроскопия. Наружный сфинктер мочевого пузыряНаружный сфинктер расположен немного дистальнее семенного бугорка иего можно обнаружить с помощью гидравлического теста: последний циркулярносокращается при прерывистой ирригации уретры (Рисунки 3–4).Диагностический этап заканчивался осмотром задней уретры и мочевогопузыря. Производилась оценка протяженности простатического отдела уретры,определяемая расстоянием от внутреннего сфинктера мочевого пузыря досеменного бугорка. Однако последний на фоне постлучевых изменений не всегдаудавался идентифицировать (Рисунки 5–6).47Также необходимо определить тип роста предстательной железы, имеется лисредняя доля или железа состоит только из боковых долек.Рисунки 3–4 — Определение наружного сфинктера с помощью гидравлическоготестаРисунки 5–6 — Уретероскопия.