Диссертация (Эндоскопическая диагностика и лечение обструктивных осложнений брахитерапии рака простаты), страница 3

Во времяуретроцистоскопииокончательноопределялисостояниеуретры,наличиестриктур, возможных артефактов, состояние элементов сфинктера и, как следствие,выбора того или иного метода хирургического лечения.Для эндоскопических оперативных вмешательств использовали:•иВидеофиброэндоскопы CYF-V2, с системой EVIS EXERA II «Olympus»,«Karl Storz» 11101VP/VN,длявыполненияретро-иантеграднойуретроцистоскопии.•Моно- и биполярные резектоскопы, 24-26 Fr. («Karl Storz»; «Olympus»), снабором электродов - угловая режущая петля, электрод в виде крючка (Hook),шариковый электрод, кюретка для механического разрушения камней.•Цистоскоп №17F для выполнения диагностической уретроцистоскопии.•Щипцы эндоскопические для коррекции положения стента.•Стандартный уретротом с полутубусом №21F (Karl Storz) и оптика 0 длявыполнения внутренней уретротомии;•Специальный уретротом для использования лазерного волокна № 21F соптикой 0о и 12о;•Набор холодных ножей для уретротома.•Точечный монополярный электрод для остановки кровотечения.•Гольмиевый лазер Auriga XL, Starmedtech, максимальной мощностью50 ватт, с набором оптических волокон, 230-600 um.13Положения, выносимые на защиту:1.

Группурискапоразвитиюинфравезикальнойобструкции,обусловленной симптоматикой со стороны предстательной железы, формируютбольные с объемом простаты более 50 см3 (τ=0,32; p=0,009), суммарным балломIPSS выше 20 (τ=0,26; p=0,016) и максимальной скоростью мочеиспускания менее15 мл/с (τ=0,30; p=0,021). Выполнение эндоуретральных инвазий (катетеризация,бужирование и цистоскопия) после перенесенной интерстициальной лучевойтерапии повышает риск возникновения стриктур уретры (p<0,05).2. Инфравезикальная обструкция после интерстициальной лучевой терапии,обусловленная симптоматикой со стороны предстательной железы (отек,доброкачественная гиперплазия, склероз) или стриктурой/облитерацией уретрыявляется показанием к эндоскопическому лечению.3.

Протяженность стриктуры более 3 см и количество рецидивов более 3следует считать противопоказаниями к выполнению внутренней уретротомиипосле перенесенной брахитерапии. Противопоказанием к трансуретральнойрезекции простаты является острая задержка мочеиспускания, возникшая в ранниесроки после интерстициальной лучевой терапии (до 6 месяцев).4. Отсутствие чрезмерного радикализма при трансуретральной резекциипростаты после брахитерапии, тщательное удаление средней доли и щадящееудаление апикальных зон предстательной железы с минимальной коагуляциейтканей снижает (p<0,05) вероятность развития длительной послеоперационнойдизурии (ОШ=10,8 [1,2; 100,3]) и стрессового недержания мочи (ОШ=8,8 [1,0;81,5]).Степень достоверности и апробация результатов.

Статистическаяобработка полученных в ходе исследования данных проводилась с помощьюпрограммы Statistica for Windows 10 (StatSoft Inc.).Для описания качественных признаков использовали абсолютные иотносительные (%) показатели.Количественные признаки описывали с помощью среднего (M) исреднеквадратичного стандартного отклонения (s): M±s.14Для оценки статистической достоверности различий между группамиопределяли следующие параметры:1. количественные показатели, две независимые группы — метод МаннаУитни;2. качественные показатели — метод χ2, при необходимости двустороннийточный критерий ФишераУровень достоверности был принят как достаточный при p<0,05.При проведении корреляционного анализа использовали τ (тау)-корреляцияКендалла.

При этом принято, что если модуль корреляции:│τ│ ≤ 0,25 –корреляция слабая;0,25<│τ│ <0,75 –корреляция умеренная;│τ│ ≥ 0,75 –корреляция сильнаяПри определении отношений двух качественных признаков вычислялисьотношения шансов (ОШ).Исследуемая группаУсловие естьУсловия нетОШ =Событие произошлоАCСобытие не произошлоBDA/ BC/DДоверительный интервал (ДИ) для ОШ вычисляли следующим образом.Нижняя граница ОШ:L=ln(ОШ) –t*m;Верхняя граница ОШ: U=ln(ОШ) +t*m,гдеm=1 1 1 1+ + +A В С D , t — значение t-критерия (табличное).Если ДИ для ОШ включает единицу, то различия между группами поизучаемому бинарному признаку статистически незначимы. С целью большейинформативностивнеобходимыхслучаяхданныепредставлялисьсиспользованием таблиц и рисунков.Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательскихработ ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Результаты диссертационной15работы доложены, обсуждены и одобрены на заседании кафедры эндоскопическойурологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; III Научно-практическойконференции «Фундаментальная и практическая урология» (Москва, 2014);Всероссийской научно-практической конференции с международным участием«Брахитерапия и рентген-интервенционные технологии в урологии» (Москва,2014); Мастер-классе «Лечение рака предстательной железы и осложнений послеРПЭ:хирургияилитерапия?»(Москва,2015);Всероссийскойнаучно-практической конференции с международным участием «Брахитерапия и рентгенинтервенционные технологии в урологии» (Москва, 2015); Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Брахитерапия ивнутритканевая диагностика в онкологии» (Москва, 2016).Апробация диссертации состоялась 9 сентября 2016 года на заседаниикафедры эндоскопической урологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,протокол 8.Автором выполнена постановка цели и задач диссертационной работы,определен методологический подход для их реализации.

Выполнен проспективныйи ретроспективный анализ историй болезни 101 пациента на базах кафедрыэндоскопической урологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Проведенааналитическая и статистическая обработка полученных данных с научнымобоснованием и обобщением основных результатов исследования в публикациях идокладах.По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе5 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.16ГЛАВА 1. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ(БРАХИТЕРАПИЯ) РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:ИСТОРИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 История брахитерапии и ее результатыНаряду с «золотым» стандартом лечения локализованных форм РПЖ —радикальной простатэктомией — в последние годы все большую популярностьполучаетметодинтерстициальнойлучевойтерапии—брахитерапии.Брахитерапия (от греч.

«brachios» — короткий, быстрый) — метод лечениязлокачественных образований, основанный на размещении радиоактивныхисточниковвнепосредственнойблизостиотопухоли.Расположениерадиоактивного вещества близко к опухоли уменьшает лучевое воздействие наприлегающие здоровые ткани [136].В зависимости от расположения злокачественного образования, а такжеисходя из анатомических особенностей строения органов и тканей, брахитерапиюможно разделить на несколько разновидностей: внутриполостную (женскиерепродуктивные органы), внутрипросветную (пищевод, бронхи), поверхностную(аппликационную), внутрисосудистую и внутритканевую (молочная железа,простата).История внутритканевой лучевой терапии РПЖ началась в 1910 г., когдаPasteau O. и Degrais Р.

с целью облучения простаты временно поместили капсулу срадием-226 в простатический отдел уретры [110]. Barringer B.S. в 1915 г. впервыепредложил идею непосредственного введения радиоактивного радия в тканьпредстательной железы [41].В 1970-х гг.

была осуществлена попытка открытого введения зёрен I-125 впредстательную железу. Однако результаты не оправдали ожиданий [149].Методика была сложно выполнима и проводилась фактически вслепую, чтоприводило к образованию «холодных» и «горячих» зон из-за неравномерного17распределения микроисточников в очаге поражения.Решительный поворот в развитии метода произошел в 1981 г. с сообщенияHolm H.H. и Gammelgaard J.

о выполнении брахитерапии под УЗ-контролем [71].Авторы описали трансперинеальное введение микроисточников йода-125 (125I)под трансректальным ультразвуковым сканированием. Данная методика позволяласпециалистамвизуальноконтролироватьпроизводимыеманипуляции,значительно снижала искажения траекторий введения источников радиоактивногоизлучения и, что самое важное, позволяла добиваться равномерного ихраспределения в органе-мишени.Многие годы основной проблемой брахитерапии было наличие множестванестандартизированных источников излучения, создающих сложности при расчетедоз облучения.

Во второй половине 90-х гг. XX века удалось создать истандартизироватьклиническиперспективныеносителирадиоактивногоизлучения с заданными характеристиками, значительно усовершенствовать иупростить расчет доз с помощью компьютерной дозиметрии, что стало одним изважных этапов развития метода [6, 14]. Основными источниками, используемымив настоящее время при брахитерапии, являются 125I, палладий (103Pd) и иридий192 (192Ir). Микрокапсулы представляют собой закрытый источник излучениянизкойактивности,обладающийхарактеристиками излучения,в видестандартизированнымизаданнымититановых микрокапсулразмерами4,5х0,8х0,05 мм.

Изотоп абсорбирован на серебряной или графитной матрице инаходится внутри капсулы. Микроисточники применяют или в виде «свободныхзерен» или на полимерной рассасывающейся нити.Неправильное размещение микроисточников приводит к увеличению числакак ранних, так и поздних токсических реакций со стороны мочевых путей ипрямой кишки [112]. В настоящее время существуют системы, которые позволяютрасположить источники с высокой точностью до 0,5–3 мм под контролем УЗИ,реже — КТ и МРТ [44, 87, 137].Показанияипротивопоказанияипланпроведениябрахитерапиипредставлены в рекомендациях Американской ассоциации брахитерапевтов (ABS182012) [35] и Европейской группы брахитерапии (Кюри-терапии) — Европейскогообщества терапевтической радиоонкологии (GEC/ESTRO 2013) [66].В зависимости от радиационной нагрузки на пациента брахитерапиюпринято разделять на низкодозную и высокодозную.