Диссертация (Эндоскопическая диагностика и лечение обструктивных осложнений брахитерапии рака простаты), страница 2

продемонстрированы результаты открытойуретропластики. Из 72 пациентов с постлучевыми стриктурами 66 (91,7%)7выполнена пластика конец в конец, а остальным 6 (8,3%) выполненазаместительная уретропластика с использованием трансплантата или лоскута. У 46(69,7%) пациентов в конечном итоге достигнут положительный результат. У 12(18,5%) пациентов отмечено прогрессирование недержания мочи [107].Эффективность любого метода лечения зависит от правильного выборапоказаний, от техники выполнения и, что немаловажно, от сроков выполненияоперативноговмешательства.Применениепривсехразновидностяхобструктивных осложнений лучевой терапии какого-либо одного стандартногометода лечения является причиной частых осложнений и рецидивов заболевания,что в конечном итоге приводит к ухудшению качества жизни больных.

Внедрениев клиническую практику современных эндоскопических технологий открываетновые перспективы в лечении пациентов с обструктивными осложнениямибрахитерапии РПЖ.Все вышеперечисленное определяет актуальность выбранной темы инеобходимость проведения исследований с целью создания четкого алгоритмадиагностики и определения оптимального метода эндоскопического леченияосложнений брахитерапии.Цель исследования: повысить эффективность диагностики и леченияобструктивных осложнений брахитерапии рака предстательной железы.Задачи исследования:1.

Установить факторы, влияющие на развитие обструктивных осложненийпосле брахитерапии.2. Разработатьоптимальнуютехникуэндоскопических оперативныхвмешательств при обструктивных осложнениях интерстициальной лучевойтерапии.3. Сравнить эффективность различных методик эндоскопического леченияобструктивных осложнений брахитерапии.4. Выявить осложнения, характерные для эндоскопических методовкоррекции осложнений интерстициальной лучевой терапии.5. Разработать показания и противопоказания к эндоскопическому лечению8обструктивных осложнений брахитерапии.Научнаяновизна.Обобщенопытмалоинвазивныхоперативныхвмешательств и разработана концепция эндоскопической диагностики и леченияобструктивных осложнений брахитерапии рака простаты.Предложеныоптимальныеметодикиэндоскопическогооперативноголечения обструктивных осложнений интерстициальной лучевой терапии с учетомэтиологии инфравезикальной обструкции и сроков их возникновения.Доказаны преимущества выполнения паллиативной трансуретральнойрезекции предстательной железы по сравнению с субтотальной резекцией убольных после перенесенной брахитерапии.Теоретическая и практическая значимость.

Определены факторы рискаобструктивных осложнений брахитерапии рака предстательной железы.Разработаны показания и противопоказания к эндоскопическому лечениюосложнений, развившихся после брахитерапии рака простаты. Определенывозможные сроки для выполнения эндоскопических вмешательств в этой когортебольных.Практическому здравоохранению предложены эффективные методикиоперативнойкоррекцииинфравезикальнойобструкции,обусловленнойпростатическими симптомами, и стриктуры/облитерации уретры, возникших послеинтерстициальной лучевой терапии.Выявленыосложнения,характерныедляэндоскопическоголеченияобструктивных осложнений после брахитерапии (длительно не проходящаядизурия - 18,4%; стрессовое недержание мочи - 12,3%, склероз шейки мочевогопузыря - 10,2%), разработаны меры их профилактики.Методология и методы обследования.

В основу настоящей работы положенретро- и проспективный анализ материала клинических наблюдений, комплексаклинико-лабораторных, инструментальных и морфологических исследований, атакже оперативных вмешательств и результатов отдаленного наблюдения 101пациента, перенесшего брахитерапию по поводу РПЖ (Таблица 1). Исследованиепроведено на базе Городской клинической урологической больницы №479Департамента Здравоохранения г. Москвы (гл. врач – д.м.н. Максимов ВикторАлексеевич),авпоследующемисследованиевыполнялосьнабазегосударственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы«Городской клинической больницы №57» (гл. врач – к.м.н.

Назарова ИринаАлександровна).Таблица 1 - Распределение пациентов по группам№группы12КГХарактер осложненийСтриктура(облитерация) уретрыИнфравезикальная обструкция, обусловленнаяпростатическими симптомамиБез осложненийСтриктура мочеточникаВсегоКоличествопациентовn%3130,7%4948,5%20110119,80,99%100%В основные группы были включены 80 пациентов, которым в качествелечения злокачественного новообразования предстательной железы (стадия Т1cТ3a) была выполнена брахитерапия и в дальнейшем за период наблюдениявозникли обструктивные осложнения.По характеру осложнений все больные были распределены на 2 группы.Пациенты со стриктурами уретры составили 1 группу (п=31). Во 2 группу вошлипациенты с инфравезикальной обструкцией, обусловленной симптоматикой состороны предстательной железой (как вследствие отёка простаты послеимплантации, так и вследствие аденомы или склероза простаты) (n=49).Для решения задачи о предикторах обструктивных осложнений послепроведенной по поводу РПЖ брахитерапии в исследование введена контрольнаягруппа.

В контрольную группу были включены 20 пациентов, которым в качествелечения локализованного РПЖ (стадия Т1c-Т3a) выполнялась интестициальнаялучевая терапия и за период наблюдения осложнения вмешательства не быливыявлены.Пациент с уретерогидронефрозом, обусловленным лучевой стриктурой10мочеточника, в дальнейшем в сравнение не включался, а отдельно описан вклиническом примере.В зависимости от выполненного оперативного лечения все исследуемыебыли разделены на две сопоставимые подгруппы: в 1а подгруппу вошли 13пациентов, которым выполнили внутреннюю уретротомию «холодным» ножом;подгруппу 1б составили 18 больных, у которых внутренняя уретротомия«холодным» ножом сочеталась с аблацией склеротических тканей энергиейгольмиевого лазера.В свою очередь, в зависимости от объема трансуретральной резекции,исследуемые были разделены на: подгруппу 2а, куда вошли 25 пациентов, которымвыполнили субтотальную трансуретральную резекцию предстательной железы; и2б, куда вошли 24 пациента, которым выполнили паллиативную трансуретральнуюрезекцию или инцизию простаты.Все больные, включенные в исследование, находились под динамическимнаблюдением клиники не менее 12 мес.

Сроки наблюдения составили от 12 мес до3 лет, средний срок наблюдения составил 14,6±9,7 мес.Положительными результаты лечения считали в том случае, если отмечаливозрастание максимальной объемной скорости мочеиспускания больше 15 мл/с,количество остаточной мочи не превышало 50 мл, снижение показателей I-PSSниже 7 баллов и снижение QoL ниже 2.Успехлюбогоэндоскопического,предоперационногохирургическогонаходитсявобследованиявмешательства,прямойзависимостипациентов.Планвтомотчислеитщательногопредоперационногообследования состоял из: сбора жалоб, выяснения анамнеза и анкетирования помеждународным опросникам (IPSS/QoL).У всех больных обследование начиналось с общеклинического анализа кровии мочи, с биохимического анализа крови и коагулограммы.

Также определяликонцентрацию простатоспецифического антигена крови. Всем больным выполнялибактериологическое исследование мочи с определением чувствительности кантибиотикам.11Для оценки функционального состояния верхних и нижних мочевых путейвсем больным выполняли УЗИ почек с определением их размеров, толщиныпаренхимы и состояния чашечно-лоханочной системы.

Исключали наличиеконкрементов, объемных образований почек и признаков нарушения оттока мочи.В случае обнаружения каких-либо изменений в верхних мочевых путях выполнялиэкскреторную урографию и радиоизотопную нефросцинтиграфию. Мочевойпузырь оценивали определением контура, толщины стенки (см), однородностисодержимого, наличия конкрементов и других объёмных образований. Упациентов с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием определяли объёмостаточной мочи.

Остаточную мочу и средний объём мочевого пузыря (мл)определяли в динамике на фоне проводимой терапии. О состоянии предстательнойжелезы можно было судить при выполнении трансректального УЗИ. Оценивалиразмеры всей предстательной железы, объемы гиперплазированных узлов,эхоструктуру и симметричность железы.Дляопределенияиспользовалистепениурофлоуметрию(утяжестибольныхинфравезикальнойсобструкциисамостоятельнымактоммочеиспускания). Регистрировали время всего акта мочеиспускания (t, с),максимальную скорость мочеиспускания (Qmax, мл/с), среднюю скоростьмочеиспускания (Qaver, мл/с) и объём всей выделенной мочи (мл).

Также оценивалиграфик кривой мочеиспускания. Результаты исследования считали объективнымипри объёме выделенной мочи не менее 150 мл. Данные урофлоуметрии учитывалипри оценке качества выполненного оперативного вмешательства. Положительнымсчитали результат при максимальной скорости мочеиспускания равным илибольше 15 мл/с. Урофлоуметрия выполнялась всем пациентам до операции, послеудаления дренажей, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства.Ретроградная и микционная уретроцистография играют важную роль вустановке причины инфравезикальной обструкции, а в случае стриктурыпозволяют судить о точной локализации и протяженности стенозированногоучасткамочеиспускательногоканала.Ретрограднаяуретроцистографиявыполнялась всем больным как на предоперационном этапе, так и в случае12необходимости, для контрольного обследования. Пациентам с облитерациейуретры выполнялась комбинированная (встречная) уретроцистография.У 59 больных выполнено гистологическое исследование интраоперационныхбиоптатов предстательной железы и уретры.Завершающимдиагностическаяэтапомобследованияуретроцистоскопия,увсехвыполнявшаясяпациентовявляласьинтраоперационноиопределявшая истинную причину инфравезикальной обструкции.