Диссертация (Эндоскопическая диагностика и лечение обструктивных осложнений брахитерапии рака простаты), страница 9

Определение семенного бугоркаВо время любого исследования выполнялся тщательный осмотр всегомочевого пузыря. Определялось наличие или отсутствие объемных образований,камней и дивертикулов мочевого пузыря, оценивалось состояние детрузора. При48наличии цистостомы оценивалась целостность дренажа и наличие инкрустаций дляисключения последующих осложнений при его удалении. Необходимо иметь ввиду, что осмотр мочевого пузыря должен выполняться при различных степеняхегонаполнения.Этопозволялоопределитьвзаимоотношениемеждупредстательной железой и устьями мочеточников и избежать их повреждения(Рисунки 7–8).Рисунки 7–8 — Уретроцистоскопия.

Устье мочеточника, сместившееся в«предпузырь»Технические аспекты ТУР у больных после брахитерапии идентичны ТУРпри доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В нашей работе взависимости от объема удаляемой ткани мы использовали две различныеметодики ТУР: субтотальную и паллиативную резекцию.

При субтотальнойрезекциипредстательнойгиперплазированнойжелезыудалялосьдо80-90%объематкани (Рисунки 9–10). Особенностью паллиативнойрезекции являлось отсутствие чрезмерного радикализма во время вмешательства, судалением средней доли и щадящим удалением апикальных тканей (Рисунок 10).Резекцию предстательной железы осуществляли в виде конуса, с основанием,составляющим окружность в области внутреннего сфинктера мочевого пузыря иверхушкой, лежащей у семенного пузырька.

Предпочтение отдавали методике49срезов с предопределённой конечной точкой резекции.Рисунок 9 — Субтотальный ТУРРисунок — 10 Паллиативный ТУРУ больных после интерстициальной лучевой терапии следует особо отметитьвыраженное постлучевое снижение кровоснабжения предстательной железы.Отмечается почти полное отсутствие интраоперационного кровотечения. Если прирезекции обычной гиперплазированной предстательной железы каждый 3-5 срезприходится сочетать с коагуляцией кровоточащего сосуда, то в случае послебрахитерапии за всю операцию активно коагулировать приходится только 5-6сосудов (Рисунки 11–12).50Рисунки 11–12 — ТУР простаты.

Обращает на себя внимание цвет ткани,отсутствие кровоточащих сосудов и преобладание соединительной ткани наджелезистым компонентомВ некоторых случаях возникали определённые трудности из-за отсутствиячетких анатомических границ, невозможности визуализации семенного бугорка нафоне выраженных постлучевых некротических изменений (Рисунки 13–16). Вподобных ситуациях оперативное вмешательство выполнялось под контролемпальца, введённого в прямую кишку, что предотвращало возникновениебольшинства интра- и послеоперационных осложнений.По окончания основного этапа, выполнялся контрольный гемостаз, послеотмывания от удалённых тканей предстательной железы мочевой пузырьдренировался уретральным катетером на 2–3 суток.51Рисунки 13–16 — ТУР простаты.

Определяется полное замещение железистогокомпонента соединительной тканью с очагами некроза вокруг микрокапсул3.3 Особенности инцизии простаты после перенесенной брахитерапииВ случаях, когда объем предстательной железы не превышал 30 см3,отсутствовала «средняя доля» или имел место склероз шейки мочевого пузыря, мывыполняли оперативное вмешательство в объеме инцизии простаты.

В отличие отТУР простаты, рассечение тканей выполняли на 5, 7 и 12 ч условного циферблатас помощью электрода в виде крючка (Hook) или гольмиевого лазера. Начиналирассечение из точки, расположенной на 1-1,5 см дистальнее устья мочеточника,проводили через шейку мочевого пузыря, простату и заканчивали на уровне52семенного бугорка (Рисунки 17–20). Учитывая выраженный склеротический процесспосле брахитерапии, рассечение выполняли глубже, чем при обычной инцизии, но сминимальным использованием коагуляции. В случае недостаточного «раскрытия»шейки мочевого пузыря или образования флотирующей «средней доли»,выполнялась ТУР предстательной железы.

Операция заканчивалась установкойуретрального катетера на 2-3 суток.абвгРисунки 17–20 — Этапы лазерной инцизии простаты: a-в – рассечение на 7 часахусловного циферблата до семенного бугорка. г – рассечение на 12 часах у.ц.533.4 Особенности техники внутренней уретротомии после брахитерапииОсновной целью внутренней уретротомии является создание адекватногопросвета уретры.Как и все эндоскопические вмешательства, операцию начинали с дилатациинаружного отверстия уретры.

В случае выраженного сужения наружного отверстия вмочеиспускательный канал проводился проводник (мочеточниковый катетер №4-5 F)и уже по нему производилось бужирование наружного отверстия до №21-24 F. Призначительном сужении выполнялась меатотомия.В дальнейшем в мочеиспускательный канал вводился уретротом №21F свключенной ирригационной жидкостью и освещением и проводился до уровнястриктуры, которая диагностировалась в виде циркулярного сужения просветауретры, препятствующего дальнейшему проведению инструмента (Рисунок 21).Рисунок 21 — Уретероскопия.

Стриктура бульбарного отдела уретрыЧерез участок сужения уретры проводился мочеточниковый катетер №3-5F(Рисунок 22).54Рисунок 22 — Уретроскопия. Через стриктуры проведен мочеточниковый катетерДалее «холодным ножом» строго на 12 часах условного циферблата,выполнялось рассечение рубцовой ткани до появления здоровых тканей, имеющихрозовый или красный оттенок.

Их достижение всегда сопровождалось уретроррагией(Рисунок 23).Рисунок 23 — Внутренняя уретротомия выполняется строго на 12 часахусловного циферблата55При дальнейшем продвижении уретротома рубцовая ткань рассекалась на всемпротяжении стриктуры до появления достаточного просвета мочеиспускательногоканала (Рисунок 24).Рисунок 24 — Внутренняя уретротомия. Определяется неизмененный просветмочеиспускательного каналаИнструмент обязательно проводился до мочевого пузыря. После осмотрапоследнего, уретротом подтягивался обратно и повторно осматривалась зонаоперации.

При необходимости возможно выполнение дополнительного рассечения всуженных местах мочеиспускательного канала. Затем инструмент удалялся иустанавливался уретральный катетер №16-18Fr на срок 10-14 дней.В некоторых случаях вмешательство выполнялось с использованиемполутубуса. После рассечения стриктуры уретротом вместе с полутубусомпроводился до мочевого пузыря, уретротом извлекался, а полутубус оставлялся дляпроведения уретрального катетера. После дренирования мочевого пузыря полутубусудалялся.Появление и внедрение в клиническую практику гольмиевого лазераспособствовалоприменениюлазернойэнергиидлялечениястриктур56мочеиспускательного канала.Преимуществами гольмиевого лазера является возможность его использованиявместе с цистоскопами размером №8-10 F, т. е. с инструментами значительноменьшего диаметра, чем уретротом.При лазерной уретротоми, как и при внутренней уретротомии, к аблациирубцовых тканей приступали только после предварительного проведения проводникачерез стриктуру.

Аблацию также выполняли на 12 ч условного циферблата допоявления неизмененных тканей и достаточного рассечения стриктуры дляпроведения инструмента в мочевой пузырь.Учитывая все положительные и отрицательные моменты, возникающие привыполнении внутренней уретротомии одним из вышеперечисленных методов поотдельности, нами разработан способ их комбинированного использования. Висследовании использовалась методика комбинации внутренней уретротомии«холодным ножом» с последующей лазерной аблацией рубцово измененных тканей.Первым этапом производилась уретротомия «холодным ножом» на 12 чусловного циферблата до появления здоровых тканей.

Затем по рабочему каналууретротома проводили лазерное волокно и выполняли аблацию рубцовых тканей взоне стриктуры.Выполнение аблации начиналось от участка стриктуры,расположенного ближе к мочевому пузырю, и заканчивалось у края, расположенногоближе к наружному отверстию уретры (Рисунки 25–26).Хотя данная методика технически более сложна и требует большего временидля ее выполнения, она имеет такие преимущества как более радикальное, чем пристандартной внутренней уретротомии устранение рубцовых тканей и существенноесокращение сроков шинирования мочеиспускательного канала уретральнымкатетером (5-7 дней).При протяженной стриктуре или облитерации уретры, учитывая постлучевойсклероз и выраженное на этом фоне снижение кровоснабжения, с цельюпрофилактики рецидива, нами выполнялось шинирование мочеиспускательногоканала посредством уретральной спирали. Перед установкой уретрального стента вовсех случаях выполнялась внутренняя уретротомия «холодным ножом», дополненная57трансуретральной лазерной аблацией рубцовых тканей.Рисунки 25–26 — Лазерная аблация рубцовых тканейПеред выполнением оперативного вмешательства на предоперационном этапеоценивалась протяженность стриктуры (облитерации), что достигалось с помощьювосходящей и нисходящей уретроцистографии.Длина стента выбиралась так, чтобы стент выступал за границы участкарассечения не менее чем на 0,5 см, для предотвращения миграции стента ипрофилактики рецидива стриктуры.После выполнения уретротомии еще раз уточнялась протяженность суженногоучастка и подбирался стент необходимой длины.Собранныйпроксимальнееинструментпроводилсяграницы суженияипомочеиспускательномувыполнялосьвысвобождениеканалуспирали.Устройство для доставки удалялось (Рисунок 27).

Адекватность стояния спираликонтролировали как рентгенологически (Рисунки 28–29), так и путем проведенияцистоскопа (уретероскопа).58абвгРисунок 27 — Реканализация уретры с установкой эндопротеза Porges Urospiral 3:а – стриктура уретры, б – просвет уретры после уретротомии, в – коррекциярасположения спирали, г – эндоскопическая картина окончательногорасположения спирали59Рисунок 28 — Рентгенологическая картина расположения спиралиPorges UrospiralРисунок 29 — 6 мес стояния протеза, ретроградная уретрограмма603.5 Эндоскопическое лечение облитераций уретрыЭндоскопические вмешательства при лечении облитерации уретры ставятцелью создание проходимости и достаточного просвета мочеиспускательного канала.При достижении проходимости основной проблемой является предотвращениеобразования ложных ходов между дистальным и проксимальным концамиоблитерированного участка уретры.Послебужированиянаружногоотверстияуретротомпроводилсяпомочеиспускательному каналу до места облитерации.