Диссертация (Эндоскопическая диагностика и лечение обструктивных осложнений брахитерапии рака простаты), страница 6

Можно было бы подумать об интермиттирующей катетеризации какальтернативе длительной катетеризации мочевого пузыря, однако и она, в своюочередь, оказываясь нередко затруднительной или осложнённой, может приводитьк развитию стриктур или облитераций уретры. В качестве первой медицинскойпомощи в таких ситуациях обычно больным устанавливают эпицистостому,которая, решая проблему оттока мочи из мочевого пузыря, в свою очередьусложняет последующее восстановление самостоятельного мочеиспускания.Помимо этого, имеет место так называемый «пустой» мочевой пузырь, что такжеувеличивает вероятность развития лучевого цистита.У таких пациентов наилучшим вариантом представляется использованиепростатического стента [141].

Этот метод берет начало в восьмидесятых годахпрошлого века, когда стенты начали использовать для лечения симптомов нижнихмочевых путей, обусловленных гиперплазией предстательной железы у тяжелыхпациентов с высокими анестезиологическими рисками. Простатические стентыпозволяют избавить больного от инфравезикальной обструкции за счетискусственного поддержания просвета уретры в раскрытом состоянии. Взависимости от сроков использования, стенты можно разделить на временные ипостоянные. К временным спиралям относятся Urethrospiral, спирали UroCoil иMemokath. К постоянным — Urolume Wallsten, Memotherm и Ultraflex.

Отдельнымвидом являются рассасывающиеся спирали [30].Помнениюмногихавторов,трансуретральнаярезекцияявляется28оптимальным методом лечения инфравезикальной обструкции, в том числе и послеинтерстициальной лучевой терапии рака простаты [63, 88]. Целью данногооперативного вмешательства является устранение симптомов инфравезикальнойобструкции путем удаления тканей предстательной железы. При этом нельзязабывать,чтоТУРнеявляетсяспособомрадикальноголеченияракапредстательной железы [16]. В зависимости от объёма удаляемой тканитрансуретральную резекцию можно разделить на: а) псевдотрансуретральнуюрезекцию — удаляется лишь небольшая часть гиперплазированной ткани (не более10-20%), создаётся так называемая «мочевая дорожка», достаточная длявосстановления мочеиспускания [97], б) паллиативную резекцию простаты —удаляется до 30% ткани с созданием конусовидного канала; в) субтотальнуютрансуретральную резекцию — удаляется до 80% ткани предстательной железы[18].Однако, рекомендации специалистов разнятся по поводу срока выполненияи объёмов трансуретральной резекции у больных после интерстициальной лучевойтерапии.В работе Flam Т.А.

et al. представлены результаты ТУР предстательнойжелезы 600 пациентов после ранее перенесенной брахитерапии по поводулокализованного РПЖ. В представленном исследовании не зарегистрированоэпизодов недержания мочи в послеоперационном периоде. По мнению авторов,трансуретральная резекция является безопасным методом лечения послеинтерстициальной лучевой терапии и рекомендована всем больным с остройзадержкой мочеиспускания [115]. По утверждению Merrick G.S. et al., ТУРпредстательнойжелезытакжеявляетсянадежнымметодомлеченияинфравезикальной обструкции после перенесенной брахитерапии, однако еерекомендуют выполнять не ранее 3-6 мес после имплантации радиоактивных зёрен[59].

Zhang Y.Y. et al. отмечают хорошие результаты при раннем (через 1,5-5 меспосле брахитерапии) проведении ТУР предстательной железы [152]. В работеIshiyamaH.и соавт.отмечаетсяболеевысокаявероятность рецидиваинфравезикальной обструкции после ТУР предстательной железы у больных,29перенесших брахитерапию, по сравнению с больными, которым не выполняли ТУРпредстательной железы.

Несмотря на это, автор считает методику оправданной ирекомендует данной категории больных [79].ТУР, как и любому другому методу хирургического лечения, присущиразличные осложнения. Даже когда она выполняется при доброкачественнойгиперплазии предстательной железы, риск возникновения недержания мочисоставляет 1-5% [17]. В те же 1-5% расценивают риск развития недержания мочипосле ТУР простаты, проведенной в качестве терапии инфравезикальнойобструкции как осложнения брахитерапии, и другие авторы [86]. Однакоописывают и гораздо более высокую встречаемость этого осложнения — 25–50%[59, 129].Другие,напротив,сообщаютоботсутствиивозрастаниярискавозникновения недержания мочи при проведении ТУР после брахитерапии.

Так,Patel H. et al. отмечают, что при 2,9-летнем наблюдении ни у одного из 7 подобныхбольных недержания мочи не развилось [128]. Однако в данном случае следуетпринять во внимание крайне ограниченный объем выборки.Риск недержания мочи коррелирует с количеством ТУР простаты [104, 129],особенно если они проводились и до, и после брахитерапии [59]. Количествопроведенных ТУР также ассоциировано со снижением качества жизни по шкалеIPSS и EPIC [59, 129].Однако Hu K. et al. не выявлена зависимость объема резецированной ткани ивероятностивозникновениянедержаниямочи,чтоможетобъяснятьсязначимостью дистального сфинктера. Пока сам сфинктер не поврежден,количество резецированной ткани может быть не важным. Но все же, отмечаетавтор, не ясно, почему частота возникновения недержания мочи столь высока.Одно объяснение состоит в том, что сфинктер, уже несколько поврежденныйизлучением, хуже переносит воздействие во время хирургической операции.

Такжеавтор указывает, что, хотя и нет ограничений по удалению тканей, но все-такиблагоразумнее выполнять минимальную резекцию, необходимую только длявосстановления оттока мочи [73].30Гормональная терапия также, возможно, повышает риск недержания мочи.Происходит стимуляция апоптотического некроза клеток, и в сочетании с лучевойтерапией возможно дальнейшее усиление фиброза [129].Лучевое поражение прямой кишки — редкое осложнение интерстициальнойтерапии и обычно выздоровление происходит самопроизвольно. Повреждениямогут варьировать от незначительного кровотечения (проктит) до развития свища.Основной причиной является чрезмерное облучение в связи со слишком близкимрасположением капсул к передней стенке прямой кишки или в связи со слишкомбольшой их концентрацией на ограниченном участке.Острый парапроктит — довольно редкое (0,07%) осложнение брахитерапииРПЖ [27].Лучевой проктит, по мнению разных авторов, встречается у 0–9,3%пациентов [47, 75, 84, 119, 146].

В течение первого года после имплантациирадиоактивных зерен периодические ректальные кровотечения отмечаются у 5-7%пациентов [47, 81, 120]. Прямокишечные свищи и язвы относительно редки (0,19–0,6%) и чаще всего возникают при комбинированной лучевой терапии [81, 127,133].1.3 Поздние осложнения брахитерапии и методы их лечения1.3.1 Стриктуры уретрыОдним из серьезных осложнений после брахитерапии РПЖ являютсяпостлучевые прогрессирующие стриктуры уретры, которые постепенно могутприводить к полной облитерации.

Риск развития стриктуры уретры в течение 5 летпосле вмешательства колеблется в диапазоне от 1,8 до 8,2% [29, 45, 48, 57, 70, 93,130, 142].Этиология стриктуры по настоящее время остается недостаточно ясной.Стеноз мочеиспускательного канала возникает из-за ухудшения кровоснабженияпростатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря вследствие высокой дозыоблучения [25]. Слишком каудальное, близкое к верхушке простаты, размещение31микроисточников также может явиться причиной стриктуры уретры [99].Актуальной проблемной остается выбор оптимального метода терапии, ксожалению, не находящей должного освещения в литературе. Консервативноелечение стриктур уретры малоэффективно. Бужирование уретры, несмотря намалоинвазивность, приносит только кратковременный эффект.

Повреждениеуретры и парауретральных тканей приводит к частым рецидивам заболевания изначительноснижаетэффективностьметода.Выполнениеоткрытойуретропластики на фоне постлучевых изменений представляется еще менееэффективным. Таким образом, эндоскопическая (трансуретральная) хирургияостается единственным рациональным методом лечения постлучевых стриктуруретры на сегодняшний день.Эффективность оперативного лечения в немалой степени зависит отадекватногопредоперационногообследованияпациентов,позволяющегообъективно оценить состояние мочеиспускательного канала, предстательнойжелезы, наружного сфинктера мочевого пузыря и самого мочевого пузыря.

Кромефизикального обследования, ректального исследования, измерения уровняпростатоспецифического антигена сыворотки крови и общего анализа мочи,алгоритм обследования больных должен включать и заполнение анкеты IPSS соценкой качества жизни. Анкетированием пользуются как при первичной беседе сбольным, так и при дальнейших наблюдениях для оценки проводимой терапии.

Вкачестве объективного метода оценки степени инфравезикальной обструкции, присохраненииубольногосамостоятельногомочеиспускания,применяютурофлоуметрию. Основным неинвазивным методом обследования является УЗИ,позволяющее оценить не только состояние почек, мочевого пузыря, простаты, но иуретры с окружающими тканями [1]. Одними из главных методов исследованияявляются рентгенологические: обзорная и экскреторная урографии в сочетании сретроградной уретрографией, дополненной, в ряде случаев, и микционнойцистоуретрографией [40].Важным фактором успеха операции является лечение инфекции мочевыхпутей, что относит бактериологическое исследование мочи на микрофлору и32чувствительность к антибактериальным препаратам в ряд необходимых.