Диссертация (Эндоскопическая диагностика и лечение обструктивных осложнений брахитерапии рака простаты)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениедополнительного профессионального образования«Российская медицинская академия непрерывногопрофессионального образования»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииАбдуллаев Давыд АлександровичЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОБСТРУКТИВНЫХОСЛОЖНЕНИЙ БРАХИТЕРАПИИРАКА ПРОСТАТЫ14.01.23 — урологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорМартов Алексей ГеоргиевичМосква — 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .......................................................................................................

4ГЛАВА 1. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ(БРАХИТЕРАПИЯ) РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ИСТОРИЯ,РЕЗУЛЬТАТЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ................................................................................ 161.1 История брахитерапии и ее результаты ................................................... 161.2 Ранние осложнения брахитерапии и методы их лечения........................ 211.3 Поздние осложнения брахитерапии и методы их лечения ..................... 301.3.1 Стриктуры уретры .................................................................................. 301.3.2 Недержание мочи ...................................................................................

331.3.3 Эректильная дисфункция ....................................................................... 34ГЛАВА 2. КЛИНИко-статистическая ХАРАКТЕРИСТИКА пациентов ..... 36ГЛАВА 3. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХМЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ,ВОЗНИКШИХ ПОСЛЕ БРАХИТЕРАПИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙЖЕЛЕЗЫ ..........................................................................................................

443.1 Установка простатического стента при задержке мочеиспускания. ...... 443.2 Особенности выполнения ТУР простаты после брахитерапии .............. 453.3 Особенности инцизии простаты после перенесенной брахитерапии ..... 513.4 Особенности техники внутренней уретротомии после брахитерапии ... 533.5 Эндоскопическое лечение облитераций уретры ..................................... 60ГЛАВА 4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ БРАХИТЕРАПИИ ........ 634.1 Предикторы обструктивных осложнений брахитерапии ........................ 634.2 Результаты внутренней уретротомии и их обсуждение .......................... 664.3 Ошибки, опасности и осложнения внутренней уретротомииу больных после брахитерапии ......................................................................

734.4 Результаты трансуретральной резекции предстательной железы,3выполненной после брахитерапии, и их обсуждение ................................... 754.5 Ошибки, опасности и осложнения трансуретральной резекциипростаты у больных после интерстициальной лучевой терапии ................. 854.6 Показания и противопоказания к применению эндоскопическихметодов лечения после интерстициальной лучевой терапии. ......................

93ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................... 96Выводы .......................................................................................................... 105Практические рекомендации ........................................................................ 107СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................... 109СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................

1104ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования. Рак предстательной железы (РПЖ),занимающий второе место в мире по частоте выявления и шестое место средипричин смерти от злокачественных образований, является одной из самыхсерьезных медицинских проблем мужского населения. При этом наиболее высокиепоказатели зарегистрированы в Австралии/Новой Зеландии, в Северной Америке ивЗападнойЕвропе,преимущественновследствиескринингапростатспецифического антигена (ПСА) и стареющего населения. Историческинизкие показатели в Восточной и Южной Европе имеют тенденцию к повышению[43, 100].Аполихин О.И.

с соавт. отмечает, что в РФ в 2012 г. количество пациентов свпервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразованияпредстательной железы составило 29 082. По сравнению с 2002 г. прирост составил119,6%. На протяжении десятилетия отмечается стабильный ежегодный приростазаболеваемости [2].По данным 2014 г.

отмечается тенденция к росту заболеваемости РПЖ вРоссии, за 10 лет прирост составил 143,9%. Удельный вес РПЖ среди всехзлокачественных новообразований мужчин составил 14,3% [13].Наряду с «золотым» стандартом лечения локализованных форм РПЖ —радикальной простатэктомией — в последние годы все большую популярностьполучает метод интерстициальной лучевой терапии — брахитерапии.

Методоснован на внедрении в ткань предстательной железы закрытых лучевыхмикроисточников йода (I125), палладия (Pd103) и иридия (Ir192).Безрецидивная выживаемость при брахитерапии составляет от 66 до 95% присроках наблюдения 5-12 лет [3, 12, 42, 96, 98, 132, 139].Несмотря на то что интерстициальная лучевая терапия представляется какмалоинвазивный метод лечения, ему, как и любому методу лечения, присущиразличные осложнения. На основании многоцентровых исследований разработанаклассификация расстройств мочеиспускания после брахитерапии, которая5включает три степени нарушений: первая степень — ранняя обструктивнаясимптоматика, требующая приема альфа-адреноблокаторов. Вторая степеньтребует интермитирующей катетеризации.

При третьей степени требуется либооперативное лечение, либо, цистостомия и бужирование уретры [55].По времени возникновения осложнения брахитерапии разделяют на ранниеи поздние. Ранние, возникающие до 12 месяцев после операции, включаютирритативные расстройства мочеиспускания, острую задержку мочеиспускания,гематурию, проктит. Так, частота острой задержки мочеиспускания послебрахитерапии, по данным разных авторов, при достаточном количественаблюдений составляет от 1,5 до 27% [9, 28, 52, 53, 67, 68, 83]. Консервативноелечение, как правило, эффективно, однако применение интермиттирующейкатетеризации мочевого пузыря (нередко затруднительной или осложнённой)может приводить к развитию стриктур или облитераций уретры.К поздним осложнениям, возникающим позднее 12 месяцев послебрахитерапии, обычно относят: склероз простаты (шейки мочевого пузыря),недержание мочи, стриктуру уретры, эректильную дисфункцию, а такжеосложнения эндоскопической хирургии после брахитерапии.Степень разработанности темы.

Проблема лечения обструктивныхосложнений брахитерапии до настоящего времени остается нерешенной. Ксожалению, не у всех пациентов удается восстановить самостоятельный актмочеиспускания с помощью консервативной терапии [53, 123]. Существующиеметоды лечения несут в себе как положительные, так и отрицательные моменты.Троакарная цистостома, установленная в раннем послеоперационном периодепациентам с острой задержкой мочеиспускания, решая проблему оттока мочи измочевого пузыря, в свою очередь приводит к возникновению «пустого» мочевогопузыря, что увеличивает вероятность развития лучевого цистита.По мнению многих авторов, трансуретральная резекция (ТУР) являетсяоптимальным методом лечения инфравезикальной обструкции, обусловленнойсимптомами предстательной железы, однако рекомендации специалистов разнятсяпо поводу срока выполнения и объёмов ТУР [59, 63, 88, 115, 152].6По утверждению Merrick G.S.

et al., ТУР предстательной железы являетсянадежным методом лечения инфравезикальной обструкции после перенесеннойбрахитерапии, однако ее рекомендуют выполнять не ранее 3-6 месяцев послеимплантации радиоактивных зёрен [59].Zhang Y.Y. et al. отмечают хорошие результаты при раннем (через 1,5-5 меспосле брахитерапии) проведения ТУР предстательной железы [152].С другой стороны, наиболее частой причиной стрессового недержания мочиу больных после брахитерапии ряд авторов считают именно ТУР предстательнойжелезы, выполненную с целью ликвидации инфравезикальной обструкции [86,129].Лечение пациентов со стриктурами уретры после интерстициальной лучевойтерапии является очень сложной задачей. Постлучевой облитерирующийэндартериит с ишемией и фиброзом облученных тканей усложняют стратегиюлечения [142].

Согласно последним исследованиям частота возникновениястриктуры уретры после брахитерапии составляет 1-8% [70, 107, 130, 142, 143, 144].Опубликованные данные свидетельствуют о том, что до 90% стриктур уретрыприходится на бульбозно-мембранозный отдел [142, 144]. Среднее времявозникновения стриктур колеблется от 22 до 76 мес [107, 142, 144].Среди специалистов нет единого мнения по поводу тактики лечения стриктуруретры после интерстициальной лучевой терапии [70, 107, 130, 144]. Sullivan et al.оценили результаты лечения стриктур уретры у 38 пациентов, которымвыполняласьотдельнобрахитерапияилибрахитерапиявсочетаниисдистанционной лучевой терапией.

У 92,1% пациентов стриктура располагалась вбульбозно-мембранозном отделе. 15 пациентам выполнялось бужирование уретры,а остальным — внутренняя уретротомия. Положительные результаты послепервичной операции достигнуты у 18 (51%) больных. У 17 (49%) потребовалосьповторное оперативное вмешательство. И только у 3 (9%) больных положительныйрезультат достигнут после третьей операции [144].В исследовании Хофера и соавт.