Диссертация (1154697), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Согласно классификацииМеждународной комиссии по радиационным единицам и измерениям, доза 40–200 cГр в час (cГр/ч) считается низкой, 200–1200 cГр/ч — умеренной, более1200 cГр/ч — высокой [6, 14].Низкодозная брахитерапия предполагает введение на постоянной основерадиоактивных источников с очень низкой дозой облучения (<40 сГр/ч) —изотопов йода-125 (125 I) и палладия-103 (103 Pd).
Введение проводят однократно,возможно амбулаторно, процедура не требовательна к средствам радиационнойзащиты [11].При высокодозной брахитерапии в предстательную железу временнопомещают источники с высокой радиоактивностью и с коротким периодомполураспада — 192 Ir [14, 15]. При высокодозной брахитерапии проводитсяпоэтапнаяимплантацияисточника.Постимплантационныйрасчетдозынепосредственно перед доставкой к опухоли позволяет корректировать лечебныйплан с учетом индивидуальной анатомии пациента, достигая минимальногооблучения прилегающих здоровых тканей [7, 24].ВнастоящеевремявысокотехнологическийметодинтерстициальнаялеченияРПЖ,лучеваякогдатерапия—микроисточникирадиоактивного излучения трансперинеально вводятся внутрь простаты спомощьюспециальныхигл.Процедуравыполняетсяподконтролемультразвукового аппарата или компьютерной томографии [4, 11].Для оценки результатов лечения любого злокачественного процесса оченьважно длительное послеоперационное наблюдение.
Это наиболее актуально дляРПЖ.Результаты низкодозовой брахитерапии и радикальной простатэктомиилокализованного РПЖ сопоставимы, а 10-летняя выживаемость пациентов послебрахитерапии в среднем достигает 79% [8]. При этом применение брахитерапии19реже приводит к развитию недержания мочи и эректильной дисфункции, чемрадикальная простатэктомия, и имеет меньший риск импотенции и заболеванийпрямой кишки, чем ДЛТ [92].Для результатов высокодозной брахитерапии показатель безрецидивнойвыживаемости в течение 1,5–8,8 года составляет 79-100%, мочеполоваятоксичность не превышает 16%, а желудочно-кишечные осложнения — 2%,эректильная функция сохраняется у 67–89% [54].По результатам высокодозной брахитерапии, представленным Zamboglou N.с соавт., актуариальная 36-, 60-, и 96-месячная биохимическая безрецидивнаявыживаемость составляет соответственно 97%, 94% и 90%.
У 5,4% пациентовнаблюдались острые генитоуринарные постлучевые реакции, у 0,4% — острыегастроинтестинальныеизменения.Отдаленныегенитоуринарныеигастроинтестинальные постлучевые реакции наблюдались у 3,5% и 1,6%пациентов, соответственно. У двоих пациентов возникло недержание мочи [69].Многоцентровое исследование в онкологических клиниках Великобританиипродемонстрировало высокую эффективность брахитерапии с перманентнымиспользованием радионуклида I125. Через 5 лет после лечения (медиана)биохимический рецидив развился всего у 79 из 1038 пациентов, биохимическаябезрецидивная выживаемость составила 94% [64].Если анализировать результаты основных представленных в литературеисследований эффективности интерстициальной лучевой терапии РПЖ, 5- и 10летняя безрецидивная выживаемость составляет 71-93% и 65-85% соответственно[3, 12, 42, 96, 98, 132, 139].У пациентов группы низкого онкологического риска (T1а-T2аN0M0, баллыпо Глисону ≤ 6, ПСА крови <10 нг/мл), при сроках наблюдения 10 и более лет,безрецидивная послеоперационная выживаемость составляет 87-94% [3, 64, 84, 92,96].В группе промежуточного риска (T2b, или Глисон = 7, или уровень ПСАкрови = 10-20 нг/мл) при наблюдении 7 и более лет безрецидивная выживаемостьсоставляет 70-95% [84, 92, 96].20Для больных группы высокого риска (T2c и выше, или сумма баллов поГлисону более 7, или ПСА крови более 20 нг/м), как правило, интерстициальнаялучевая терапия в качестве монотерапии не используется.
Брахитерапия обычнокомбинируется с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) и/или гормональнойтерапией [94].Ferrer M. et al. оценили качество жизни пациентов после интерстициальнойлучевой терапии по сравнению с остальными методами радикального лечения. Былпроведенсистематическийлитературныйобзороткрытойрадикальнойпростатэктомии (ОРПЭ), брахитерапии и ДЛТ по качеству жизни послевмешательства.
Авторы пришли к выводу, что после брахитерапии наблюдаетсяболее высокое качество жизни [125]. Исследования других авторов отметиливозвращение к исходному качеству жизни через некоторое время после проведениябрахитерапии [34, 58, 124, 134]. Более интересным представляется проспективноеисследование Hashine K.
et al., оценивающее качество жизни 122 пациентов послеоткрытой радикальной простатэктомии и 82 пациентов после брахитерапии.Оценка проводилась до вмешательства, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.По истечении 1 месяца после операции общее качество жизни было лучше в группеинтерстициальной лучевой терапии, но к 3 месяцам различия между группаминивелировались. Такие показатели, как мочеиспускательная и сексуальныефункция,былихужепослеоткрытой простатэктомии.Хотяв раннемпослеоперационном периоде качество мочеиспускания и было лучше у больныхпосле брахитерапии, оно продолжало ухудшаться до 6 месяцев и только послеэтого постепенно восстанавливалось к прежним значениям. Выявлены различия ив функции кишечника в течение первых 6 месяцев: пациентов послеинтерстициальной лучевой терапии чаще беспокоили кишечные расстройства [32].Contreras J.A.
et al. отмечает, что в среднем возвращение к исходномукачеству жизни после применения высокодозной брахитерапии по поводу ракапростаты низкого и среднего риска занимает 12 месяцев [49].211.2 Ранние осложнения брахитерапии и методы их леченияНесмотря на то, что интерстициальная лучевая терапия представляется какмалоинвазивный метод лечения РПЖ, ему, как и любому методу лечения присущиразличные осложнения.По времени возникновения осложнения брахитерапии разделяют на ранниеи поздние. Ранние, возникающие до 12 месяцев после операции, включаютирритативные расстройства мочеиспускания, острую задержку мочеиспускания,гематурию, проктит. К поздним осложнениям, возникающим позднее 12 месяцевпосле брахитерапии, обычно относят: склероз простаты (шейки мочевого пузыря),недержание мочи, стриктуру уретры, эректильную дисфункцию, а такжеосложнения эндоскопической хирургии после брахитерапии.При брахитерапии встречаются осложнения I–III степени, соответственноклассификации по Clavien.
При первой степени отмечается ранняя обструктивнаясимптоматика,требующаяприемаальфа-адреноблокаторов,больныесосложнениями второй степени нуждаются в интермитирующей катетеризации; притретьей степени необходимо оперативное лечение, либо (реже) — цистостомия ибужирование уретры [151]. Четвертая степень по данной классификацияхирургических осложнений представляет собой опасное для жизни осложнение,требующее интенсивной терапии; пятая степень — смерть. Нами не найденоупоминаний об осложнениях четвертой и пятой степени ни в отечественной, ни взарубежной литературе.По своей природе осложнения брахитерапии могут иметь различноепроисхождение. Возможны как механические повреждения с последующимивоспалительными проявлениями, так и результаты лучевого воздействия на уретруи предстательную железу.Одним из часто встречающихся осложнений брахитерапии являютсяирритативные расстройства мочеиспускания: частые позывы к мочеиспусканию,болезненное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию и др.
Длясравнения и оценки тяжести ирритативных расстройств принято пользоваться22Международнойшкалойсуммарнойоценкисимптомовзаболеванийпредстательной железы (IPSS, International Prostate Symptom Score). Возникновениеирритативных расстройств отмечают на первые сутки после интерстициальнойлучевой терапии, с достижением максимума к 1-3 мес после операции и споследующим снижением к исходному уровню примерно через год. Так, поданным ряда авторов, результат IPSS до проведения брахитерапии, в среднемсоставлявший 5,0-8,3 баллов, через неделю после ее окончания повышался до 10,018,4, через год снижаясь почти до первоначальных значения — 4,5-10,2 балла [9,22, 37, 101, 105, 111, 130].Ong W. L. et al.
указывают, что ирритативные расстройства являлись самымираспространенными осложнениями брахитерапии. При этом из 646 пациентов с 24месячным наблюдением у 29%, 49% и 72% разрешение ирритативных расстройствотмечалось в 6, 12 и 24 мес соответственно. У пациентов, которым выполняласьпредварительная ТУР предстательной железы, симптомы нижних мочевых путейразрешались только к 24 мес [104]. Chan et al. сообщили о возвращении среднихбаллов IPSS у 80% пациентов к исходным показателям в среднем к 12-му месяцу[53].Hidehisa M. et al.
анализировали результаты IPSS 404 пациентов послебрахитерапии. Заполнение анкеты выполнялось до операции, через 1, 3, 6, 12, 24,36, 48 и 60 мес. С базовых 7,9 балла IPSS изменялся до 16,3, 16,1, 13,0, 9,5, 9,4, 8,5,8,2 и 8,5 соответственно [117].Основными препаратами, используемыми для лечения ирритативныхрасстройствпослебрахитерапии,являютсяпрепаратыгруппыальфа-адреноблокаторов, которые назначают пациентам в течение нескольких недельпосле операции с постепенной отменой в зависимости от симптоматики [108]. Помнению MerrickбрахитерапиейG.S.et al.,значительноприменениеснижаетрискальфа-адреноблокаторов передостройзадержкимочи.Впредставленном исследовании 234 пациента подверглись интерстициальнойлучевой терапии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
