Диссертация (Эндоскопическая диагностика и лечение обструктивных осложнений брахитерапии рака простаты), страница 5

Из них 142 пациента начали прием альфа-адреноблокаторов за 2недели до операции и продолжили до возвращения показателей IPSS на исходный23уровень. Остальные 92 пациента либо не получали альфа-адреноблокаторы, либополучали в связи с обструктивными симптомами. Максимальных значений IPSS вобеих группах достигал к 1 месяцу. У пациентов, профилактически получавшихальфа-адреноблокаторы, IPSS вернулся к исходному уровню в среднем через4 месяца. У пациентов, не получавших альфа-адреноблокаторы, IPSS вернулся кисходным значениям в среднем к 10 мес. Полученные авторами результатысвидетельствуют об эффективности альфа-адреноблокаторов не только с цельюлечения инфравезикальной обструкции, но и, что более важно, с целью еепрофилактики [121].

Oyama N. et al. в своем исследовании сравнили разныепрепараты из группы альфа-адреноблокаторов. По мнению авторов, при лечениисимптомов нижних мочевых путей после брахитерапии более эффективнымявляется силодозин. Силодозин и тамсулозин имеют преимущество не только вулучшении мочеиспускания, но и при разрешении симптомов нижних мочевыхпутей после брахитерапии [108].Одним из основных осложнений раннего послеоперационного периодаявляется острая задержка мочеиспускания. По данным разных авторов, частота еевозникновения после брахитерапии составляет 1,5–27% [9, 28, 52, 53, 67, 68, 83, 85].По данным Frank S et al., из 300 пациентов с РПЖ после проведеннойинтерстициальной лучевой терапии острая задержка мочеиспускания наблюдаласьу 2,7% [122].

В исследовании, выполненном Kittel J.A. et al., из 1989 больных послебрахитерапии только у 4,1% был отмечен эпизод острой задержки мочеиспускания[89]. В то же время, по данным Yoshioka Y. et al., острая задержка мочеиспусканияотмечается у 19% больных [103].На основании проведенного с помощью компьютерной томографииисследования Waterman F.M. et al. пришли к выводу, что патогенез раннихобструктивныхосложненийобусловленпредстательнойжелезы.даннымПопослеоперационнымавторов,среднееотекомсоотношениепостимплантационного объема простаты к преимплантационному равнялось 1,52(от 1,33 до 1,96), пик отека наблюдался от 4 до 25 дней [148].С самого начала применения брахитерапии немалое внимание уделяли24изучению факторов, предрасполагающих к возникновению ее осложнений.

Лишь вредких случаях инфравезикальная обструкция может развиваться и у больных,исходно не имеющих факторов риска к ее развитию [79].Отмечено,чтобольшаядозаоблученияповышаетвероятностьвозникновения обструктивных осложнений [113] вследствие того, что облучениевызывает быстрый некроз клеток, приводя к прогрессивному эндоартерииту игиповаскуляризации ткани.

Снижение репаративной способности коллагена иснижение кровотока, в конечном счете, приводит к поверхностному некрозу иуретральному фиброзу [129].Однако острая задержка мочеиспускания является осложнением раннегопослеоперационногопериода,и,следовательно,маловероятно,чтоонаобусловлена накопленной дозой радиации. Радиационный же фон полностьюотсутствует уже непосредственно после имплантации или имеет место лишьнебольшая фракция от общей дозы. Следует отметить, что двумя наиболеераспространенными изотопами для брахитерапии простаты являютсяIи125103Pd[4].

Период полураспада 125I — 60 дней, 103Pd — 17 дней. Теоретически, 125I с болеедлительнымпериодомполураспадаи высокой дозойдолженвызыватьрасстройства мочеиспускания, возникающие медленнее и сохраняющиеся дольше,чем 103Pd. Однако Niehaus A. et al. при сравнении 789 больных с имплантированнымPd и 187 с имплантированным 125I не выявили существенных различий [140]. Для103обоих изотопов пик IPSS приходился на 1 месяц после имплантации и возвращалсяк исходному в среднем ко 2-му месяцу.Вероятнее, причиной возникновения острой задержки мочеиспусканияявляется травма предстательной железы, уретры и шейки мочевого пузыря,возникающая при имплантации радиоактивных источников, что подтверждаетсяработой Beydoun N.

et al., где предиктором острой задержки мочеиспусканияявлялась толщина имплантационных семян, использованных при брахитерапии[77]. По мнению Ong W.L. et al. важным прогностическим фактором остройзадержки мочеиспускания является квалификация оперирующего врача, чтозначительно уменьшает риск периуретральной травмы [104].25Большинство авторов в качестве одного из предикторов развития остройзадержки мочеиспускания называют дооперационный объем предстательнойжелезы [46, 68, 91, 114 138, 150]. Костин А.А. и соавт.

отметили, что у около 95%обследованных ими больных с развившимися обструктивными симптомами объемпредстательной железы превышал 45 см³ [21]. Однако по утверждениюThomas M.D.etal.предрасполагающимфакторомостройзадержкимочеиспускания является не столько объем самой простаты, сколько объемпереходной зоны. По утверждению авторов, в группе больных с объемомпереходной зоны простаты более 50 см3 частота возникновения острой задержкимочеиспускания составляет до 60% [74]. Также отмечают, что сочетание большогообъема ПЖ и высокого исходного балла IPSS существенно повышает риск ОЗМ наранних сроках после брахитерапии [78, 114].Несколькими исследованиями выявлено, что предикторами острой задержкимочеиспускания являются высокий балл по шкале IPSS [68, 104, 118, 145].Считается, что исходный балл IPSS является наиболее важным предикторомнарушений мочеиспускания в постимплантационном периоде.

Большинствоисследователей не рекомендуют проводить брахитерапию при исходном уровнеIPSS выше 15–20 баллов [9, 36].По данным Liu R. et al., у пациентов с преимплантационным уровнем IPSS>11баллов острая задержка мочеиспускания после проведения брахитерапии былавыявлена у 71%, в то время как при IPSS <10 баллов — только у 15% [76]. Стольпротиворечивые результаты могут быть объяснены тем, что опросник IPSSохватывает значительный спектрирритативных симптомов.Рядавторовутверждают, что обструктивные явления имели место у большинства пациентов собструктивными осложнениями уже до проведения брахитерапии и были усиленыпостимплантационным отеком тканей.

Kelly К. et al. отмечают, что единственнымсимптомом опросника IPSS, достоверно значимым для прогноза необходимостикатетеризации после проведенной брахитерапии, является слабый поток мочи[116]. Есть сведения о возможной взаимосвязи острой задержки мочи смаксимальной скоростью мочеиспускания и с объем остаточной мочи до начала26лечения [5, 36].Другиеавторыуказывают в качествеединственного независимогопредиктора развития острой задержки мочеиспускания пиковую скоростьмочеиспускания до начала лечения [28].Представлениепредрасполагающегоокповышениивозникновениюобъемапростатыостройзадержкикакфактора,мочеиспускания,подстегнуло многих врачей назначать неоадъювантную гормональную терапию(НГТ) с целью уменьшения объема предстательной железы [38]. Однако Stone N.N.et al.

опубликовали результаты обследования 395 пациентов с объемомпредстательной железы 50 см3 и выше после проведения брахитерапии. Притрехмесячной НГТ объем предстательной железы в среднем уменьшился с 72,9 до54,3 см3. Острая задержка мочи наблюдалась у 41 пациента (10,4%). Однакодостоверных различий в группе получающих НГТ и в контрольной группе неполучено. С другой стороны, среди пациентов с предоперационным IPSS выше 15баллов и не получающих НГТ острая задержка мочи наблюдалась у 25% против8%, получавших НГТ. Таким образом, можно предположить, что гормональнаятерапия снижает риск возникновения острой задержки мочеиспускания не у всехпациентов с большим объемом простаты, а только с высоким (>15) суммарнымбаллом по шкале IPSS [56].

Однако следует учитывать, что при наличии факторовриска развития сердечно-сосудистых осложнений, гормональная терапия можетприводить к повышению неспецифической смертности [102].Не менее интересным представляется использование глюкокортикоидов сцелью уменьшения послеоперационного отека предстательной железы. Sacco D.E.et al. в своей работе показали эффективность применения дексаметазона дляснижения риска острой задержки мочеиспускания в послеоперационном периоде.По данным авторов, использование глюкокортикоидов с целью профилактикиобструктивных осложнений представляется даже более эффективным, чем НГТ[51].К сожалению, не у всех пациентов удается восстановить самостоятельныйакт мочеиспускания с помощью консервативной терапии. Chan E.

K. и соавт.27сообщили, что у 9,1% пациентов из 2011 в раннем после операционном периодевозниклаостраязадержкамочеиспускания,потребовавшаякатетеризациимочевого пузыря. У 3,4% пациентов потребовалось дренирование мочевого пузыряболее 20 суток [53]. В другом исследовании у 6% пациентов наблюдалась остраязадержка мочеиспускания и только у 2,4% потребовалась катетеризация более 48 ч[123]. Лечение задержки мочеиспускания у этих больных является весьмапроблематичным, поскольку трансуретральная резекция предстательной железы нерекомендуется в течение 6 мес после брахитерапии, а длительное наличиеуретрального катетера повышает риск присоединения еще и инфекционногоагента.