Диссертация (Прогностическая значимость группы крови и генотипа интерлейкина-28В для оценки эффективности терапии на основе пег-интерферона-альфа-2 и динамики фиброза печени при хроническом гепатите С 1 генотипа), страница 9

Возраст при заражении ВГС по медиане составил 37,0(32,0;43,0) лет. Согласно задачам исследования было сформировано две группынаблюдения.В первую группу наблюдения (n = 237) вошли пациенты с ХГС (генотип 1),которым проведен 48 недельный курс противовирусной терапии пегилированнымиинтерферонами-альфа-2 в комбинации с рибавирином (Пег-ИНФα-2+РБВ). Через 24недели после окончания ПВТ были сформированы подгруппы пациентов: перваяподгруппа – пациенты с устойчивым вирусологическим ответом (УВО(+)), n = 130,вторая подгруппа – пациенты, не достигшие устойчивого вирусологического ответа(УВО(-)), n = 107.Критериями включения в первую группу наблюдения явились: пациенты с ХГС(генотип 1), старше 18 лет, ранее не получавшие противовирусного лечения.Вторую группу наблюдения (n = 172) представили пациенты с ХГС (генотип 1),которым выполнена парная биопсия печени или парная транзиентная эластография сцелью оценки динамики ФП.В основную группу вошли пациенты, которые были выделены из первой группынаблюдения и в зависимости от вирусологического ответа были поделены на двеподгруппы: первая подгруппа – пациенты с УВО(+), n = 66, вторая подгруппа –пациенты с УВО(-), n = 50.

Группа контроля представлена пациентами с ХГС (генотип421), не получавшими ПВТ (ПВТ(-)), n = 56. Пациенты основной и контрольной группыбыли сопоставимы по полу, возрасту при заражении ВГС (р>0,05).Критериями включения в основную группу явились: завершенный курс ПВТ (48недель) с применением Пег-ИФНα-2+РБВ, наличие парной биопсии печени или парнойтранзиентной эластографии.Критериями включения в контрольную группу явились: отсутствие в анамнезеПВТ и наличие парной биопсии печени или парной транзиентной эластографии.Дизайн исследования схематично представлен на Рисунке 1.Рисунок 1 – Дизайн исследованияКритерии исключения из исследования: пациенты с этаноловым илекарственным фактором поражения печени, с ко-инфекцией ВГВ, болезньюВильсона – Коновалова, аутоиммунным гепатитом, наследственным гемохроматозом, пациенты с ХГС (генотип 1) и синдромом перегрузки железа (повышениепроцента насыщения трансферрина железом > 50% в сочетании с повышениемуровня ферритина в сыворотке крови > 300 мкг/л у мужчин и >200 мкг/л уженщин), с ВИЧ-инфекцией.

В первую группу наблюдения не включались43пациенты с циррозом печени класса В-С по Чайлд-Пью, во вторую группунаблюдения не включались пациенты со стадией фиброза печени – F4.2.2. Методы обследования пациентовОбщеклиническое обследование: проводился сбор жалоб, анамнезазаболевания, уточнение сопутствующей патологии и физическое обследование.Лабораторные исследования. Для первой и второй группы исходныеобщеклинические и биохимические показатели были идентичными и включали всебя: общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты);биохимические показатели крови: определение уровня белка, альбумина,аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гаммаглутаминтрансферазы (ГГТ), холестерина, железа, ферритина, трансферрина, глюкозы.Гормональные исследования: определение инсулина с последующейоценкой ИР метода «гомеостатической модели» (Homeostasis Model Assessment)илиНОМА-индексапоказателейинсулина(HOMA-IR),икоторыйглюкозыврассчитывалсяоднойпорциинаоснованиисывороткикрови:HOMA-IR = инсулин натощак (МкМЕ/мл ) х глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5.Оценка НОМА-IR проводилась до начала ПВТ.

Критерием наличия ИР считалисьзначения НОМА-IR>2. Исследовался уровень альфа фетопротеина (АФП),гормонов щитовидной железы, антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе.ИммуносерологическиесистемыАВО,аутоантителисследования:определение(антинуклеарных,группыкровиантимиохондриальных),иммуноглобулинов класса А, М, G; маркеров вируса гепатита В (HBsAg, HbeAg,AtntiHBe, AgHBcAb суммарные), AntiHCV методом иммуноферментного анализа.Определение группы крови осуществлялось перекрестным способом, т.е. состандартнымиизогемагглютинирующимисывороткамиистандартнымиэритроцитами, а также с цоликлонами.Генетическое исследования крови включали в себя определениеоднонуклеотидных полиморфизмов в локусах rs12979860 и rs8099917 гена ИЛ28В на базе ЦНИИ эпидемиологии г. Москва (заведующий лабораторией – д.

м. н.44Чуланов В. П.). У всех пациентов проводилось исследование генома ВГС cгенотипированием и определением вирусной нагрузки. Концентрацию ВГС-РНКопределяли с помощью количественной ПЦР (с использованием Cobas AmplicorHCV Monitor, версия 2.0 фирмы Roche, США, порог чувствительности – 43–6,9х107 МЕ) до начала лечения и далее – через 4, 12, 24, 48 недель терапии и через24 недели после окончания ПВТ. Если РНК ВГС не обнаруживалась,использовали качественный тест (с использованием Amplicor фирмы Roche, порогчувствительности – 15 МЕ/мл).

Высокой вирусной нагрузкой считался уровеньРНК ВГС более 400 000 МЕ/мл.Инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследованиеорганов брюшной полости, щитовидной железы. Транзиетная эластографиявыполнялась на аппарате Fibroscan 502 (Echosens, Франция), эластичность печениоценивалась в кПа по шкале METAVIR, использованы значения, которыепредлагаются отечественными гепатологами [66]. Значения близки к тем, которыеиспользуют некоторые зарубежные исследователи [138]. Если плотность печенисоставляла менее 5,8 кПа это соответствовало стадии ФП F-0, от 5,8 до 7,1 кПа –ФП F-1, от 7,2 до 9,5 кПа – ФП F-2, от 9,6 до 12,5 кПа – ФП F-3, при значенияхвыше 12,5 кПа диагностировался ЦП (F4).

Парная пункционная биопсия печенивыполнялась в отделении абдоминальной хирургии ФГКУ «Главный клиническийвоенный госпиталь» с письменного согласия пациента. Манипуляция проводиласьаппаратом PRO-MAG ULTRA c использованием иглы для мягкотканой биопсииразмером16Gх200 ммподконтролемультразвуковогоаппарата[79].Патологогистологическое исследование полученных образцов выполнялось впатологоанатомическом отделении ФГКУ «Главный клинический военныйгоспиталь». Для достоверной морфологической оценки образцов, обязательнымусловием было наличие не менее 10-портальных трактов.

Для оценки фиброзапроводилось окрашивание образцов по Ван-Гизону. Индекс фиброза печениоценивалсяпошкалеMETAVIR:«0»–фиброзотсутствует,«1»–слабовыраженный, «2» – умеренный, «3» – тяжелый, «4» – цирроз. Данная45гистологическая шкала полностью совпадает с градацией фибропроцесса притранзиетной эластографии печени.Наблюдение пациентов и конечные точкиВ первой группе срок наблюдения составил в среднем 72 недели от началаПВТ. В группе проводились контрольные исследования общеклинических ибиохимических показателей крови 1 раз в неделю первого месяца ПВТ, затем 1раз в 2 месяца до конца курса ПВТ с целью контроля возможных побочныхэффектов ПВТ.

Через каждые 12 недель ПВТ проводилось исследование уровнягормонов щитовидной железы, ультразвуковое исследование щитовидной железы.ПЦР-диагностика проводилась через 4, 12, 24, 48 недель ПВТ и через 24 неделипосле завершения курса ПВТ. Конечная точка была 72 неделя с исследованиемРНК ВГС и оценкой УВО.Период наблюдения второй группы по медиане составил 3,4 (3,2; 3,5) года.Конечной точкой для основной группы и группы контроля была повторнаябиопсия печени или повторная эластография печени.2.3. Статистическая обработка результатовСтатистическая обработка данных исследования была проведена наперсональном компьютере с использованием пакета прикладных программ IBMSPSS Statistics 22 [58]. В ходе проверки вида распределения количественныхданных с помощью критерия Шапиро – Уилка выявлено отклонение отнормального распределения, в связи с чем описательная статистика непрерывныхколичественных данных представлена в виде медианы (Mе) и значений 25%-гонижнего и 75%-го верхнего квартилей (через точку с запятой).

Категориальныепеременные представлены в виде абсолютных и относительных частот. Длясравнения групп использовали непараметрическую статистику, так как, припроверке на нормальность с помощью критерия Шапиро – Уилка большинствовариационных рядов не являлись выборками с нормальным распределением. Присравнении независимых переменных в двух группах применялся критерий UМанна – Уитни, в трех и более группах при сравнении непрерывных переменных46применялся критерий Краскалла – Уоллиса, при сравнении категориальныхпеременных критерий медианы.

Категориальные переменные представлены ввиде абсолютных и относительных частот. Сравнительный анализ между нимипроводился путем составления таблиц сопряженности, независимость признаковоценивалась критерием хи-квадрат Пирсона (χ2), точным критерием Фишера иугловым преобразование Фишера (критерий φ*). Для биномиальных факторовриска (градация есть/нет) рассчитывалось отношение шансов развития исхода и95%-й ДИ для него.

ОШ > 1 считалось статистически значимым (< 0,05) еслинижняя граница 95%-го ДИ была больше 1. ОШ < 1 считалось статистическизначимым, если верхняя граница 95%-го ДИ была меньше 1 [7; 74; 57]. Длябиноминальных данных также рассчитаны чувствительность и специфичностьпараметра с точки зрения их прогностической значимости. Для комплекснойоценки интервальных и категориальных данных использовали дискриминантныйанализ (общие модели дискриминантного анализа (GDA)), и бинарнуюлогистическую регрессию с оценкой ОШ и 95%-й ДИ для него. Для оценкикачества бинарной классификации применен ROC-анализ.

Двухстороннийуровень значимости (р) менее 0,05 демонстрировал статистическую значимость.47Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1. Изучение основных показателей в общей группе пациентов3.1.1. Изучение клинико-лабораторных показателейОсновные исходные клинико-лабораторные показатели пациентов с ХГС(генотип 1) (n = 293) представлены в Таблице 3. Мужчин среди всех пациентовбыло 204 (69,6%), женщин 89 (30,4%). Возраст при заражении ВГС по медианесоставил 37,0 (32,0;43,0) лет.