Диссертация (Особенности коррекции посттравматических деформаций голени), страница 7

Особенности внешнего остеосинтезаМетодической основой использования внешнего остеосинтеза явились такие научно-практические руководства, как:Голяховский В., Френкель В. Руководство по чрескостному остеосинтезуметодом Илизарова: Пер. с англ. — М.: Изд-во БИНОМ, 1999. — 272 с.Хрупкин В.И., Артемьев А.А., Попов В.В., Ивашкин А.Н. «Метод Илизарова в лечении диафизарных переломов костей голени». – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.– 96 с;Раlеу D. Principles of deformity correction. — Berlin: Springer-Verlag, 2002.В них достаточно подробно изложены те принципы и приемы, которые были реализованы в настоящей работе.Из особенностей необходимо отметить, что в период с 2001 по 2006 г.г.применялись исключительно спицевые конструкции – классический вариант аппарата Илизарова.

Позже чаще всего использовали комбинированные спицестержневые аппараты, в которых в качестве чрескостно проводимых элементовприменяли резьбовые винты-шурупы диаметром 4 и 5 мм.41ГЛАВА 3ОБОСНОВАНИЕ УРОВНЯ И ВИДА ОСТЕОТОМИИ3.1. Определение уровня остеотомии большеберцовой кости.Эта глава посвящена обсуждению технических аспектов рассматриваемойпроблемы – определению уровня и вида остеотомии большеберцовой и малоберцовой костей.Обе кости голени – большеберцовая и малоберцовая – выполняют различные функции. Большеберцовой кости принадлежит основная роль в обеспеченииопороспособности сегмента [25].Основными пунктами предоперационного планирования являлось определение уровней остеотомии большеберцовой и малоберцовой костей.

Попытки каким-либо образом автоматизировать определение уровня остеотомии не увенчались успехом. Объективные данные в виде определения величины деформацииили отклонения механической оси, полученные с использованием наиболее точных методов лучевой диагностики (компьютерная томография) не приблизили кответу. Атипичное расположение не удаленных фиксаторов, рубцов или следовпластических операций являлись определяющим фактором в выборе уровня остеотомии, отодвигая на второй план данные лучевых методов диагностики. Поэтому уровень остеотомии большеберцовой кости приходилось в каждом случаевыбирать индивидуально в «ручном» режиме.

Основное правило – как можноближе к вершине деформации и как можно дальше от зоны патологических изменений мягких тканей.Первые клинические наблюдения по исправлению посттравматических деформаций голени носили эмпирический характер. Отсчет идет с 2001 года, когданеобходимость выполнить корригирующую операцию по поводу выраженной деформации натолкнулась на серьезную проблему – наличие металлического фиксатора в зоне деформации (клиническое наблюдение 1).42Клиническое наблюдение 1Пациент 31 года получил перелом обеих костей голени в средней трети.

Был выполненостеосинтез пластиной. В результате нарушения режима реабилитации в виде ранней неадекватной нагрузки в послеоперационном периоде произошел перелом фиксатора (рисунок 14). Витоге перелом сросся со смещением (варус + антекурвация + наружная ротация). Сломаннаяпластина оказалась вмурованной в костную мозоль, сформировав ППО, распространяющийсяна всю среднюю треть голени. Для хирургической коррекции пациент обратился через 1,5 годапосле сращения перелома в неправильном положении.

Удаление сломанной пластины представилось трудной задачей, поскольку для еѐ извлечения пришлось бы фактически снимать слойпериостальных образований, покрывающих еѐ на всем протяжении. Поэтому решили выполнить остеотомию по нижнему краю пластины с фиксацией аппаратом Илизарова. При этомкость приобрела сложную S-образную форму (рисунок 15). Консолидация в зоне остеотомиинаступила через 4 месяца, механическая ось большеберцовой кости приблизилась к норме (ри-ПациентсунокА.,16).31 год.Посттравматическая деформация голениДо коррекцииРис.14. Пациент 31 года с посттравматической деформациейправой голени: рент8генограммы в прямой и боковой проекции до операции.

Белой линией показана анатомическаяось проксимального и дистального фрагментов большеберцовой кости, скобкой – зона ППО.43Рис.15. Пациент 31 года с посттравматической деформацией правой голени: рентгенограммы в прямой и боковой проекции после операции.Рис.16. Пациент 31 года с посттравматической деформацией правой голени: рентгенограммы после снятия аппарата.Была идея создать программу, которая на основании каких-то исходныхданных позволяла бы определять необходимые параметры корригирующей операции – уровень, вид и направление остеотомии. Однако с учетом довольнобольшого количества индивидуальных критериев эта задача с одной стороны ока-44залась трудновыполнимой, а с другой – ей нашлась очень простая, а самое главное – очень эффективная замена в виде простого моделирования – в обычномграфическом редакторе и даже на бумаге.При кажущемся на первый взгляд большом многообразии и вариантах неправильного сращения, все они укладываются в 5 индивидуальных схем деформации – в зависимости от уровня.• Проксимальная деформация• Деформация в верхней трети• Деформация в средней трети• Деформация в нижней трети• Дистальная деформацияПроксимальная деформация – в подавляющем большинстве случаев является следствием сросшихся со смещением импрессионных переломов мыщелковбольшеберцовой кости или нарушением формирования ростковой зоны вследствие еѐ повреждения.На первый взгляд, этот вид деформации очень близок по форме тем изменениям, которые развиваются вследствие деформирующего артроза.

Отличительным признаком и критерием включения в рассматриваемую группу являлось отсутствие клинических проявлений поражения сустава. В отдельных случаях заболевание имело длительный анамнез, развилось в раннем возрасте. В результатесформировались устойчивые компенсаторные механизмы. Популярным методомлечения схожих по форме деформаций в результате развития артроза являетсяподмыщелковая остеотомия с фиксацией пластинами [29, 59, 64, 76]. Фактическиэто является внутрисуставным вмешательством, направленным не только на коррекцию оси, но и на изменение баланса связочного аппарата коленного сустава.В рассматриваемой группе такие вмешательства представлялись опаснымииз-за возможного срыва адаптации и разрушения компенсаторных механизмов,что могло негативно отразиться на функции сустава.

Поэтому одним из требований к остеотомии был еѐ внесуставной характер.45Схема реализации этого принципа при проксимальной деформации травматического генеза представлена на рисунок 17.Рис.17. Схема внеочаговой коррекции проксимальной деформации: слева – видбольшеберцовой кости до коррекции, справа – возможное расположение костных фрагментов после выполнения остеотомии в стороне от вершины деформации.Успешная реализация данного варианта коррекции представлена ниже вклинических наблюдениях.Клиническое наблюдение 2Пациентка 28 лет обратилась по поводу сложной многокомпонентной деформации левойголени – варус, рекурвация, укорочение 3 см (рисунки 18 и 19).

Деформация развилась постепенно в результате повреждения ростковой зоны во время выполненной в детстве корригирующей операции по поводу деформации неизвестного генеза. После предшествующей операцииостались 2 толстых спицы в зоне предполагаемой коррекции, которые в принципе исключаливмешательство в этой зоне.

Поэтому корригирующую остеотомию выполнили значительно ниже – фактически на границе верхней и средней трети. Произвели угловую коррекцию, медиализацию и удлинение около 3 см. Лечение длилось 7 месяцев. В результате получили хорошийанатомический, функциональный и эстетический результат.46абвгРис.18. Пациентка 28 лет с деформацией левой голени: а, б – внешний вид до коррекции: в, г – внешний вид через 1 мес. после снятия аппарата Илизарова.абвгРис.19.

Пациентка 28 лет с деформацией левой голени: а, б – рентгенограммы докоррекции; в, г – рентгенограммы через 1 месяц после снятия аппарата Илизарова.Особенностью клинического наблюдения 2 является то, что при значительных изменениях проксимального эпифиза большеберцовой кости у пациенткисформировались адаптационные механизмы, обеспечивающие практически полный и безболезненный объем движений и стабильность в коленном суставе. Внесуставной характер вмешательства был обусловлен не только наличием металли-47ческих инородных тел, но и желанием сохранить сформировавшиеся взаимоотношения в коленном суставе, не нарушив их.Деформация в верхней третиСхема коррекции наиболее типичной варусной деформации большеберцовой кости в верхней трети представлена на рисунке 20.Рис.