Диссертация (Особенности коррекции посттравматических деформаций голени)

Федеральное государственное автономное образовательноеучреждение высшего образования«Российский университет дружбы народов»На правах рукописиКАВЕЦКИЙЮрий ПетровичОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХДЕФОРМАЦИЙ ГОЛЕНИ14.01.15 – Травматология и ортопедияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукпрофессор Абакиров М.Д.Москва -2017 г.2СОДЕРЖАНИЕСПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ………………………….4ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………...5ГЛАВА 1.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ КОРРЕКЦИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЯ ГОЛЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)…………………………………………101.1. Распространенность, этиология и патогенез посттравматических деформаций нижних конечностей………………………………101.2. Показания к хирургическому лечению деформаций нижних конечностей…………………………………………………………………141.3. Основные подходы к определению вида остеотомии и методафиксации…………………………………………………………………1.4. Внеочаговая коррекция……………………………………………..ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………………………….1525302.1. Общая характеристика пациентов…………………………………302.2. Методы исследования………………………………………………322.2.1. Клинические методы обследования пациентов…………………322.2.2.

Особенности рентгеновского обследования…………………….322.2.3.Оценка качества жизни……………………………………………352.2.4. Статистическая обработка результатов………………………….382.3. Особенности выполнения отдельных элементов операции……...382.3.1. Остеотомия берцовых костей…………………………………….382.3.2. Особенности послеоперационной коррекции…………………..402.3.3. Особенности внешнего остеосинтеза……………………………403ГЛАВА 3.

ОБОСНОВАНИЕ УРОВНЯ И ВИДА ОСТЕОТОМИИ413.1. Определение уровня остеотомии большеберцовой кости………413.2. Определение уровня остеотомии малоберцовой кости…………..55ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ГОЛЕНИ………………………………………………………….634.1. Этиология посттравматических деформаций……………………..634.2. Противопоказания и показания к выполнению корригирующихопераций на голени……………………………………………………..664.3. Результаты лечения…………………………………………………73ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………...79ВЫВОДЫ………………………………………………………………..84ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………….85ЛИТЕРАТУРА884СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙКТ – компьютерная томография;МОНК – механическая ось нижней конечности;МРТ – магнитно-резонансная томография;НСПББК – неправильно сросшийся перелом большеберцовой костиОМОНК – отклонение механической оси нижней конечности;ППО – патологический посттравматический очаг;УЗИ – ультразвуковое исследование;ЭОП – электронно-оптический преобразователь;CORA - center of rotation and angulation (центр ротации и ангуляции).5ВВЕДЕНИЕАктуальность изучения проблем, связанных с оказанием помощи пациентам с последствиями тяжелых переломов большеберцовой кости, обусловлена всевозрастающим количеством травм этой локализации в результате дорожнотранспортных происшествий, техногенных катастроф, огнестрельных ранений.Из-за своих анатомических особенностей: поверхностное расположение костныхструктур, дефицит мягких тканей – именно голень является наиболее уязвимымсегментом при различных инцидентах, приводящих к переломам [2, 12, 14, 32, 40,50, 137, 139].В перечне осложнений лечения переломов посттравматические деформациизанимают одно из первых мест, достигая 40-60% [17, 19, 86, 111, 117].

Если присформировавшихся деформациях костей других сегментов вопрос об оперативномлечении не стоит остро, то при посттравматических деформациях голени из-завыраженного нарушения биомеханических параметров нижней конечности и эстетически травмирующего эффекта, существенно возрастают показания к хирургической коррекции [3, 17, 70, 163, 164].Вопреки ожиданиям, хирургическая активность при лечении переломовкостей голени не способствовала существенному снижению осложнений, связанных со сращением в неправильном положении.

Более того, агрессивная хирургическая тактика при оказании экстренной помощи привела к сочетанию нарушенийположения анатомической оси большеберцовой кости с инфекционными осложнениями в зоне перелома [1, 2, 12, 13, 39, 107]. Последовательная смена фиксаторов, сопровождающаяся чередованием хирургических доступов, способствуетобразованию мощных рубцов, трофических расстройств и в итоге – значительному снижению качества жизни. Приобретенные посттравматические контрактурыголеностопного сустава, сочетание отклонения оси с укорочением сегмента затрудняют профессиональную и социальную реабилитацию пострадавших, исключают использование обычной обуви [5, 33, 45].6В современной литературе отсутствуют достоверные объемные исследования, посвященные проблеме коррекции именно посттравматических деформацийнижних конечностей. Есть единичные работы, базирующиеся на немногочисленных наблюдениях отдельных авторов или врачебных коллективов.

В подавляющем большинстве случаев коррекция оси большеберцовой кости вследствие неправильного сращения рассматривается в одном массиве с деформациями вследствие различных заболеваний, в том числе у детей [23, 43, 67, 93, 123, 125]. Безусловно, эти исследования исключительно полезны и интересны, однако они неучитывают особенностей, присущих рассматриваемой категории пациентов.В то же время необходимо выделить ряд работ, затрагивающих названнуюпроблему и посвященных именно так называемой внеочаговой коррекции последствий травм. Первые такие работы относятся еще к эпохе Г.А.

Илизарова и посвящены коррекции длины при укорочениях нижних конечностей, связанных спредшествующими травмами [7, 16, 18, 24, 27]. Необходимо также отметить рядсовременных исследований, с разных позиций рассматривающих и развивающихидею хирургического исправления оси бедра и голени при неправильном их сращении после травм и операций [3, 34, 51, 52, 62, 69]. Однако, несмотря на состоятельность, обоснованность и клиническую эффективность концепции внеочаговой коррекции, отдельные принципиальные стороны проблемы исправления осибольшеберцовой кости остались за рамками рассмотрения. В частности, требуютуточнения показания к выполнению корригирующей остеотомии при гнойном поражении кости, нет четких критериев определения уровня остеотомии большеберцовой и малоберцовой кости. Фактически, при доказанной эффективностирассматриваемого подхода, рекомендации по его реализации в повседневнойпрактике отсутствуют.Таким образом, частота развития посттравматических деформаций голени,объективные трудности лечения и отсутствие практических рекомендаций по хирургической коррекции оси сегмента обусловливают исключительную актуальность настоящего исследования.7Цель исследования – улучшение результатов лечения пациентов спосттравматическими деформациями голени.Задачи исследования1.

На основании данных литературы изучить влияние отклонения механической оси нижней конечности в результате сращения большеберцовой кости сосмещением на состояние смежных суставов;2. Разработать критерии определения уровня остеотомии большеберцовойкости в зависимости от расположения вершины деформации и близости к смежным суставам;3. Определить показания и противопоказания к внеочаговой коррекции осибольшеберцовой кости при неправильном еѐ сращении.4. Разработать показания к определению уровня и вида остеотомии малоберцовой кости5.

Оценить результаты, проанализировать осложнения, разработать практические рекомендации по применению методики внеочаговой коррекции посттравматических деформаций голени.Положения, выносимые на защиту1. Деформации голени вследствие неправильного сращения после переломов большеберцовой кости являются одним из основных факторов снижения качества жизни пострадавших вследствие нарушения функции опоры и ходьбы иэстетически травмирующего эффекта.2. Хирургическая коррекция посттравматических деформаций голени сопряжена со значительными техническими трудностями, связанными с определением оптимального уровня остеотомии большеберцовой и малоберцовой костей,выбором метода устранения деформации и фиксации;83.

Выполнение корригирующей остеотомии вне вершины деформации является вариантом коррекции, который сводит к минимуму возможные осложнения,связанные с хирургическими манипуляциями в зоне патологического очага.Научная новизнаПоставленные в начале исследования задачи, направленные на разработкудеталей методики хирургической внеочаговой коррекции посттравматическихдеформаций большеберцовой кости в стороне от вершины искривления, фактически являются кратким перечнем впервые полученных данных. В частности, впервые оценили частоту развития деформаций большеберцовой кости при различныхпереломах и способах их лечения, а также при различных операциях и манипуляциях, приведших к формированию отклонения оси от нормального положения.Впервые разработали критерии выбора уровня остеотомии в зависимости отуровня деформации и удаленности от смежных суставов.Определили показания к выполнению остеотомии малоберцовой кости, атакже критерии определения уровня этой остеотомии в зависимости от наличияили отсутствия межберцового синостоза в зоне переломов костей.Впервые произвели анализ результатов лечения пациентов с неправильносросшимися переломами большеберцовой кости с позиции оценки качества жизнипо наиболее распространенным критериям.Практическая значимостьПолученные данные позволяют значительно упростить в техническом планеметодику исправления анатомической оси большеберцовой кости и механическойоси нижней конечности при сращении большеберцовой кости в неправильном положении.

Методика выполнения основного хирургического доступа вне зоны деформации, в условиях неблагоприятного состояния мягких тканей после предше-9ствующих операций, позволяет значительно снизить количество осложнений исократить сроки лечения таких пациентов.Внедрение результатов исследованияПредложенные методы лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами большеберцовой кости внедрены в клиническую практику ГКБ № 68,ГБУЗ МО Люберецкая ГБ №1, ГБУЗ МО Домодедовская ЦРБ, ООО Научноисследовательский медицинский центр «Медика Менте» (г. Королев Московскойобласти).