Диссертация (1154861), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В результате отломки срастаются в неправильномположении, а в зоне перелома происходят обширные рубцовые изменения мягкихтканей.Последующиекорригирующиеортопедическиеоперациисопровождаются иссечением рубцов, а иногда и укорочением кости, сводя на нетусилия по закрытию мягкотканных дефектов. В связи с этим фиксация отломков вправильном положении должна предшествовать закрытию ран мягких тканей» [3]или проводиться одновременно с ним [13, 14, 33, 107, 108, 168].Принципы коррекции деформаций нижних конечностей, вследствиеразличных заболеваний у детей, тщательно изучены и обобщены в монографииамериканского ортопеда Dror Paley «Principles of deformity correction» [125].Вобщем виде для определения уровня корригирующей остеотомии он предлагает«определятьпорентгенограммеанатомическиеосипроксимальногоидистального (по отношению к вершине деформации) участков бедренной ибольшеберцовой кости.
Точка пересечения этих линий и определяет уровенькорригирующей остеотомии» [125].Биомеханический принцип был положен Dror Paley в основу определенияуровня корригирующей остеотомии. «Однако, несмотря на необходимость учѐтаэтого принципа, при коррекции посттравматических деформаций на первое местовыходят проблемы, связанные с нарушением местного гомеостаза» [3].«Реконструктивные операции в этой зоне осложняют выраженная периостальнаякостная мозоль, металлические имплантанты, остеомиелит, грубые рубцы,28трофические нарушения» [127].Результаты оперативного лечения последствийоткрытых осложненных переломов, как правило, менее благоприятны дляпроведения корригирующей остеотомии на уровне сформировавшейся костноймозоли.
Остеотомия на вершине деформации в таких условиях неизбежнопровоцирует обострение и генерализацию инфекционного процесса и можетпоставить под угрозу жизнеспособность конечности. В таких случаях остеотомиюнеобходимо выполнять проксимальнее или дистальнее бывшего перелома» [3].Однако будет неверным полагать, что зона костной мозоли всегданеблагоприятнадляреконструктивныхвмешательствпринеправильномсращении переломов длинных костей.
Результаты консервативного лечениязакрытых не осложненных переломов «не исключают сращения по первичномутипу с образованием слабовыраженной периостальной мозоли. В таких случаяхостеотомия на этом уровне не представляет риска» [3].Этиособенностипозволяют«выделитьследующиепоказаниядлякорригирующей остеотомии на вершине посттравматической деформации или вненеѐ.Показания для остеотомии на вершине деформации:- сращение по первичному типу (без периостальной мозоли);- локализация деформации на протяжении диафиза (вдали от суставов);- отсутствие крупных металлических имплантатов;- хорошее состояние мягких тканей, отсутствие признаков инфекции.Показания для остеотомии вне зоны деформации:- сращение перелома с образованием выраженной периостальной мозоли(рисунок 8);- околосуставное расположение вершины деформации» [3];- крупные металлические имплантаты в зоне сросшегося перелома;- очаги инфекции, дефекты кожных покровов, рубцы, трофические язвы идр.
[5, 34].29абРис.8. Схема коррекции посттравматической деформации на примере бедреннойкости: а – проксимальнее зоны деформации; б – дистальнее зоны деформации [5].Работы по внеочаговой коррекции деформаций отечественных авторов:А.А. Артемьева, Н.И. Нелина – явились методической основой проводимого исследования [3, 5, 33, 34]. По мере накопления собственного опыта возникло многовопросов, на которые не нашлось ответа в литературе. Это и явилось мотивом дляпроведения настоящего исследования.30ГЛАВА 2ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика пациентов.Всего за период с 1997 по 2013 г.г.
под наблюдением находились 63 пациента (49 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 15 до 66 лет (средний возраст составил 34,7+11,7 года). Распределение пациентов по полу и возрасту представлено втаблице 1.Таблица 1Распределение пациентов по полу и возрастуПолВозрастные группыДо 24 лет25-44Всего45-5960-69абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%Мужчины23,22946,01422,246,34977,8Женщины11,6812,734,823,21422,2Итого34,83758,71727,069,563100Как видно из данных таблицы, в исследуемой группе преобладали мужчины– 49 (77,8%) , женщин было 14 (22,2%). Подобное соотношение вполне объяснимо, поскольку в подавляющем большинстве случаев посттравматические деформации нижних конечностей являются следствием тяжелых травм и переломов.Такие травмы обычно характерны для мужчин.
Всего 3 пациента (3,2%) вошли вгруппу до 25 лет. Это объясняется тем, что пострадавшие, получившие переломыв юности и даже в детстве, довольно долго лечились по поводу первичной трав-31мы, а в последующем на протяжении многих лет пытались адаптироваться к новому положению конечности. Максимальное количество пациентов – 37 (58,7%)были в возрасте от 25 до 44 лет. Несколько меньше пациентов – 17 (27,0%) – составили группу в возрасте от 45 до 59 лет.
И лишь 6 (9,5%) вошли в возрастнуюгруппу 60-69 лет. Такое распределение вполне объективно объясняется повышенным тяжелым травматизмом среди лиц активного трудового возраста.Среди факторов, представляющих несомненный интерес для настоящегоисследования, являются сроки, прошедшие от момента развития заболевания довыполнения корригирующей операции. Эти данные представлены в таблице 2.Таблица 2Распределение пациентов по длительности анамнезаПациентыКол-воДлительностьзаболевания (годы)Мужчины497,1+3,1Женщины143,7+1,4Итого635,3+3,7Во избежание терминологической путаницы под моментом развития заболевания в данном случае следует понимать момент наступлении сращения перелома.
Данные таблицы 2 отражают значительный разброс в сроках обращения после развития заболевания. Минимальный срок от момента формирования посттравматической деформации до обращения для коррекции составил 8 месяцев(0,7 года), максимальный срок – 20,6 лет. Такая длительность существования патологического состояния до обращения к врачу обусловлена целым рядом факторов, основной из которых – отсутствие информации о возможности исправить ситуацию, а также разочарование в предыдущих операциях.322.2.
Методы исследования2.2.1. Клинические методы обследования пациентовКлиническое обследование пациентов в рамках проводимой работы ограничивалось оценкой следующих параметров:- величина истинного укорочения;- объем движений в смежных суставах (коленном и голеностопном);- состояние мягких тканей.Неудовлетворительное состояние мягких тканей, определяемое клинически,являлось поводом для более углубленного лучевого и инструментального обследования с целью определения границы ППО. Это было ключевым элементом дляопределения уровня хирургического доступа возможного оперативного вмешательства или отказа от операции в случае активной фазы гнойного процесса.2.2.2.
Особенности рентгеновского обследованияОбъем рентгеновского обследования на стадии предоперационного планирования был обусловлен следующими задачами:- определение границ ППО;- определение величины деформации, вершины деформации и уровня остеотомии;- определение анатомической оси большеберцовой кости;- определение механической оси нижней конечности;- выявление (или исключение) синостозирования.Определение границ ППО заключалось в определении объема костной мозоли в области предшествующих травм и операций, наличия очагов склероза, костных полостей и прочее. По показаниям выполняли фистулографию.Определение осевых и угловых взаимоотношений требовало выполнениярентгенографии с захватом как можно большего пространства – в идеале от стопдо крыльев подвздошных костей.
Учитывая, что исследование проводилось на33протяжении длительного периода времени в лечебных учреждениях с разнымуровнем технической оснащенности, возможности выполнения панорамной рентгенографии были ограничены. При использовании обычных рентгеновских аппаратов для получения полноразмерного изображения применяли специальные укладки (рисунок 9).Рис. 9.
Схема выполнения панорамной рентгенографии в прямой (вверху) и боковой (внизу) проекциях при использовании обычных рентгеновских установок [ 125 ].Для увеличения фокусного расстояния с целью захвата на одном снимке коленного и голеностопного сустава исследуемую конечность располагали не наштатном столе, а на горизонтальных поверхностях, расположенных ниже – накушетке и даже на полу. Соответственно использовали 2 и даже 3 сдвинутые между собой кассеты максимально большого размера (30х40 см). Старались распо-34лагать их таким образом, чтобы стык кассет приходился не на зону ППО и предполагаемого оперативного вмешательства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
