Диссертация (1154861), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Как правило, это явление наблюдается приповреждении обеих костей на одном уровне и встречается в 7- 9,5 % подобныхслучаев. Подобное явление можно считать местной компенсаторной реакцией организма на травму, которая направлена на консолидацию поврежденных костей.С точки зрения максимально раннего восстановления опороспособности конечности такой вариант является очень привлекательным. Однако при этом оченьчасто большеберцовая кость срастается со смещением.
При повторных хирургических вмешательствах в этой зоне изменение нормальных анатомических взаимоотношений, связанное с дислокацией малоберцовой кости, вызывает серьезныезатруднения при выборе уровня корригирующей остеотомии. В условиях сформированной грубой периостальной мозоли и нарушенной нормальной анатомиисосудисто-нервных пучков предпочтительно выполнять остеотомию малоберцовой кости в зоне с наименьшими рисками – в средней или нижней трети [5, 103,104].В техническом плане наиболее простыми являются операции в нижней трети.
Выполнение остеотомии берцовых костей на этом уровне значительно облегчает возможности перемещения костных фрагментов в заданном направлении длявосстановления нормального положения механической оси большеберцовой кости.Можно выделить следующие факторы, которые способствуют сращениюберцовых костей между собой: переломы на одном уровне – 4 (6,3 %) случая; использование для остеосинтеза металлоконструкций, которые проходят через обекости (винты, спицы) – 2 (3,2 %) случая. Очевидно, что нарушение целостностифасциальных футляров и мембран, которые в норме изолируют кости друг от друга, способствует формированию пространств и каналов, по которым остеогенныеэлементы, исходящие из больше - и малоберцовой кости, контактируют друг сдругом.
В результате на определенной стадии репаративной регенерации формируется костный блок.57Это состояние предъявляет особые требования к выбору уровня и вида остеотомии малоберцовой кости в верхней трети голени. Анатомия сегмента в проксимальном отделе имеет особенности, связанные с поверхностным расположением общего малоберцового нерва, который, проходя кзади от головки малоберцовой кости, делится на две ветви – поверхностную (чувствительную) и глубокую(двигательную) (рисунок 30).Рис.30.
Схема расположения элементов аппарата Илизарова и наиболее важныханатомических образований при выполнении корригирующей остеотомии большеберцовой кости в верхней трети голени (по В.Голяховскому, 1999 г.) [16]. СР – общий малоберцовый нерв, DP – глубокая ветвь малоберцового нерва, SP – поверхностная ветвь малоберцовогонерва.Остеотомия большеберцовой кости на этом уровне, проведение спиц черезголовку малоберцовой кости – достаточно большой набор сложных инвазивныхманипуляций, способных привести к повреждению глубокой ветви малоберцовогонерва. Другим фактором риска при переломе или остеотомии берцовых костей наодном уровне является компартмент-синдром [13, 32, 33].
Поэтому выполнениеостеотомии малоберцовой кости рекомендуют выполнять либо в нижней трети,либо в средней трети [5, 103, 104]. Именно так поступили в 57 (90,3 %) случаях.Особые трудности возникали в тех случаях, когда наличие межберцового синостоза требовало выполнения остеотомии малоберцовой кости в верхней трети. В58рассматриваемой группе пациентов такая необходимость возникла в 6 (9,7 %)случаях.В научной литературе и практических руководствах методика остеотомиибольшеберцовой кости описана достаточно подробно. Технике выполнения остеотомии малоберцовой кости на разных уровнях уделяется гораздо меньше внимания.
Можно выделить следующие варианты остеотомии: долотом, долотом послепредварительного рассверливания, пилой Джигли, осциллирующей пилой [5, 16,103, 146]. Каждый из этих методов имеет свои положительные и отрицательныестороны. Использование пил предполагает наличие большого разреза и применение специальных приспособлений типа элеваторов, защищающих мягкие ткани.Остеотомия долотом лишена указанных недостатков. В средней и нижней третиголени во всех случаях остеотомию малоберцовой кости выполняли долотом шириной 5-7 мм, направляя его спереди назад во избежание повреждения сосудистого пучка, лежащего на межкостной мембране (рисунок 31).Рис.31.
Остеотомия малоберцовой кости долотом на границе средней и нижней трети голени [5]. Вверху – неправильное направление введения инструмента, внизу – правильноенаправление.59В верхней трети голени такая методика остеотомии является опасной из-завысокого риска повреждения сосудов и нервов в условиях нарушенных нормальных анатомических взаимоотношений.
Долото вибрирует, может соскользнуть свглубь тканей. Поэтому в проксимальном отделе малоберцовую кость пересекалидругим методом. Особенности диагностики, определение уровня и метода остеотомии представлены ниже в клиническом наблюдении.Клиническое наблюдение 6.Пациент С., 32 лет, обратился с диагнозом: посттравматическая деформация и укорочение на 4 см правой голени. Из анамнеза известно, что более 10 лет назад в результате ДТП получил закрытый перелом костей правой голени. Хирургическое лечение сопровождалось нагноением.
В результате, после 11 операций на протяжении трех лет перелом сросся со смещением и укорочением сегмента (рисунок 32). Обращает на себя внимание сращение между собойберцовых костей на двух уровнях – в проксимальном отделе и на границе верхней и среднейтрети, где ранее проходили спицы аппарата внешней фиксации. Оптимальным уровнем остеотомии для коррекции оси и длины большеберцовой кости в данном случае являлась верхняятреть.
Наличие синостоза исключало при этом выполнение остеотомии малоберцовой кости воптимальной зоне – в нижней трети. Поэтому пришлось рассматривать вариант выполнения остеотомии обеих костей в верхней трети. Для того, чтобы минимизировать риски осложненийпри пересечении малоберцовой кости, выбрали следующую методику. Через разрез около 3 смпо задне-наружной поверхности голени выделили малоберцовую кость на небольшом участке.Через один кортикальный слой провели две спицы Киршнера, по которым затем сделали перфорации канюлированным сверлом диаметром 6 мм (рисунок 33). В результате получили дваотверстия, соединенных тонкими костными перемычками. После этого через отдельный доступпересекли большеберцовую кость, а затем, надавливая на малоберцовую кость, завершили манипуляцию остеоклазией (рисунок 34).
После этого послойно ушили рану. В результате щадящего выполнения остеотомий берцовых костей на одном уровне в верхней трети удалось минимизировать повреждение мягких тканей и исключить какие-либо осложнения. Пациент покинул стационар на 3-й день после операции и продолжил удлинение голени в амбулаторных условиях (рисунок 34).60Рис. 32. Компьютерная томограмма пациента С. с диагнозом посттравматическаядеформация и укорочение на 4 см правой голени. Стрелками показаны зоны межберцовогосиностозирования, пунктирной линией – предполагаемый уровень остеотомии.Рис.33. Элементы процедуры перфорации малоберцовой кости. Слева – введениеправляющей спицы, справа – перфорация кости канюлированным сверлом.61Рис.34.
Рентгенограммы голени пациента С. после операции. Стрелками показанызоны остеотомии берцовых костей.Во всех 6 случаях остеотомию малоберцовой кости в верхней трети выполняли аналогичным способом. Количество перфорирующих отверстий и диаметрсверла не имеют принципиального значения. Главное – исключить натяжениемягких тканей на этапе доступа к кости и вибрацию режущего инструмента и соскальзывания его вглубь тканей, как это бывает при использовании долота.
Рентгеновское оборудование интраоперационно не использовали для контроля. Критерием полного пересечения костей являлась свободная подвижность костныхфрагментов, определяемая визуально и пальпаторно.Общая схема планирования уровня остеотомии малоберцовой кости в зависимости от наличия или отсутствия межберцового костного сращения представлена на рисунке 35.62абРис.35.
Схема определения уровня остеотомии малоберцовой кости при необходимости выполнить остеотомию большеберцовой кости в верхней трети (стрелками показануровень остеотомии).а – при сформированном межберцовом синостозе в верхней трети;б – при отсутствии синостозирования берцовых костей.Таким образом, при выполнении корригирующих операций по поводу посттравматических деформаций голени особое внимание необходимо уделять выбору уровня и метода остеотомии малоберцовой кости. Диагностированный синостоз между берцовыми костями диктует необходимость пересечения обеих костейна одном уровне. В нижней трети риск повреждения сосудов и нервов невелик,поэтому можно использовать наиболее удобные способы кортикотомии долотом.В верхней трети с целью минимизации риска повреждения сосудов и нервов дляпересечения малоберцовой кости необходимо применять более щадящие способы,в частности, перфорацию кости сверлом с последующей остеоклазией.63ГЛАВА 4ОСОБЕННОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ГОЛЕНИ4.1.
Этиология посттравматических деформацийВ исследуемую группу включили пациентов, у которых в результате воздействия каких-либо внешних механических факторов развились деформациикостей голени. Под внешними факторами в данном случае подразумевали травмыи операции.Необходимо отметить, что далеко не всегда деформация является следствием тяжелых механических повреждений. Относительно небольшую, но в техническом плане очень интересную группу составили 7 (11,1%) пациентов, у которыхотклонение оси явилось следствием повреждения ростковых зон. У 2-х (3,2%)пациентов деформации развились как результат повреждения ростковой зоныспицей при выполнении скелетного вытяжения по поводу перелома бедра в детском возрасте, у 3 (4,8%) – вследствие повреждения ростковых зон при закрытыхпереломах на уровне проксимального (2 наблюдения) и дистального (1 наблюдение) метафиза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
