Диссертация (1154861), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Для этого необходимо свести к минимумувозможные риски и осложнения.Эффективное лечение осложнений первичной травмы конечностей представляет собой несравнимо более сложную задачу, чем лечение свежих переломов. Это связано с целым рядом дополнительных неблагоприятных факторов, которые формируются в процессе неудачных манипуляций, направленных на сращение поврежденной кости в правильном положении. Вот краткий перечень таких неблагоприятных факторов: рубцовые и трофические изменения мягких тканей, не удаленные имплантаты, хронические очаги гнойной инфекции, изменениеструктуры кости.
Всѐ это затрудняет выполнение корригирующих остеотомийименно на уровне первичного перелома, где, как правило, локализуется вершинадеформации. Поэтому в настоящей работе рассматривается не совсем стандартный подход – выполнение корригирующей остеотомии не на вершине деформа-80ции, а в стороне от неѐ, на том участке сегмента, где отсутствуют патологическиеизменения тканей.Корригирующая остеотомия вне зоны патологического очага относится кнаименее рискованному варианту хирургического лечения, так как выполняется впределах здоровых тканей.
Возможны две альтернативы этой операции – либо остеотомия на вершине деформации, либо резекция патологического очага с последующим замещением дефекта. В первом случае неизбежны проблемы инфекционного характера, замедленное сращение и прочие риски. Во втором случае заранее планируется длительное многоэтапное лечение с неясной перспективой полного окончательного выздоровления. Кроме того, есть ограниченное число случаев, когда альтернативы предлагаемой внеочаговой коррекции просто нет. К нимотносятся поврежденные не подлежащие удалению металлоконструкции, распложенные в зоне деформации.Хирургический доступ в стороне от вершины деформации очень часто вызывает недоумение и множество вопросов у практикующих травматологовортопедов, для которых в повседневной работе основным является принцип точной репозиции.
В данном же случае выполняемая вне зоны первичного переломаостеотомия фактически способствует дополнительной деформации и отклонениюанатомической оси большеберцовой кости. Неоднозначным представляется изменение ортопедического статуса, когда анатомическая ось большеберцовой костифактически трансформируется из С-образной в S-образную. Однако, как показалопыт, никакого отрицательного влияния такая двойная деформация не оказывает.Основное требование – правильное положение механической оси – обеспечиваетадекватную и сбалансированную работу мышц, способствует равномерному распределению сил и напряжений в смежных суставах как в статическом положении,так и при переменных нагрузках.В основу рассматриваемого варианта коррекции заложен принцип коррекции механической оси нижней конечности.
В этом случае все промежуточные де-81формации отодвигаются на второй план и, фактически, не имеют принципиального значения.Необходимо отметить, что сам по себе принцип внеочаговой коррекции неявляется абсолютно новым. Основы были заложены еще родоначальником методаГ.А. Илизаровым, и касались, в первую очередь, вопросов коррекции длины сегмента. Применительно к лечению посттравматических деформаций основополагающими и, в определенной мере, вдохновляющими, работами, послужили исследования отечественных травматологов-ортопедов (А.А.Артемьев, Н.И.Нелин).Очень привлекательной показалась концепция выполнения корригирующих операций вне так называемого посттравматического патологического очага, которыйформируется в зоне первичной травмы или операции.Однако в литературе не удалось обнаружить конкретных рекомендаций иметодик по выбору уровня остеотомии, необходимости пересечения малоберцовой кости. Спорными показались вопросы определения показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения.
Именно на изучении этих вопросахсосредоточено настоящее исследование.В 1 главе, посвященной современному состоянию проблемы, помимо чрезвычайно интересных сведений, касающихся истории вопроса, большую актуальность представляют данные о клинических проявлениях посттравматических деформаций. Прежде всего, обращает на себя внимание значительная частота смещений в различных плоскостях, независимо от вида лечения и метода остеосинтеза. При этом даже значительное смещение на протяжении длительного времени невызывает патологических изменений в смежных суставах. Это позволяет сделатьзаключение о том, что широко распространенное мнение о критических патологических последствиях посттравматических деформаций является сильно преувеличенным.
Тот факт, что пациенты редко обращаются к ортопедам за хирургической помощью, также является подтверждением относительно благоприятноготечения этого состояния.82Что касается истории развития методов хирургической коррекции оси нижней конечности, то здесь необходимо отметить доминирование мнения ортопедов,занимающихся лечение врожденных деформаций конечностей, в первую очередь,у детей. Однако предлагаемый ими принцип вмешательства на вершине деформации в подавляющем большинстве случаев неприемлем при оказании помощибольным с посттравматическими изменениями пораженного сегмента. Поэтомуобоснованными и перспективными представились единичные исследования, посвященные внеочаговой коррекции посттравматических деформаций.Представленная во 2 главе характеристика 63 клинических наблюдений демонстрирует преобладание в исследуемой группе мужчин активного трудоспособного возраста.
Учитывая, что сращение переломов в неправильном положении,как правило, является следствием тяжелых механических повреждений голени,такое соотношение (49 мужчин и 14 женщин) является вполне объяснимым.Выбор в качестве основного метода хирургического лечения внешнего остеосинтеза обусловлен рядом его особенностей: малая травматичность и инвазивность, возможность постепенной коррекции положения костных фрагментов и,самое главное – возможность оперативного доступа вне зоны патологическогопосттравматического очага.Комментируя методику внешнего остеосинтеза, необходимо отметить, что врассматриваемой группе имелись многоплоскостные деформации с ротационными угловым смещением, что предъявляло повышенные требования к репозиционным возможностям внешнего фиксатора.
Поэтому, несмотря на наличие на рынкесовременного медицинского оборудования многочисленных модификаций самыхсовременных аппаратов для наружного остеосинтеза, выбор сделали в пользукольцевых фиксаторов на основе аппарата Илизарова. Формально нельзя назватьиспользуемыми конструкции в чистом виде аппаратами Илизарова, посколькупреимущество отдавали комбинированным спице-стержневым модулям, что неполностью вписывается в Илизаровскую методику, которая предполагает использование спицевых модулей.83Глава 3 посвящена исключительно оптимизации хирургической методики.Достижением и новизной следует считать выбор 5 уровней большеберцовой костидля выполнения корригирующей остеотомии.
Этот выбор напрямую связан с локализацией посттравматического патологического очага. Особенностью коррекции является частое использование смещения по ширине (транслокации) дистального фрагмента как элемента компенсации значительных угловых смещений.Особое внимание посвятили выбору уровня остеотомии малоберцовой кости. Этакость не участвует в обеспечении опороспособности сегмента, поэтому очень часто манипуляциям с ней не уделяется должного внимания. Технически удобнеевыполнять остеотомию в нижней трети.
Однако в некоторых случаях необходимоучитывать наличие межберцового синостоза, который возникает примерно в 7%наблюдений у пострадавших с тяжелыми переломами обеих берцовых костей наодном уровне. Такая ситуация требует выполнения остеотомии малоберцовойкости на том же уровне, где пересекается большеберцовая кость. Фактически диагностика наличия или отсутствия межберцового синостоза – единственное показание к выполнению компьютерной томографии в качестве необходимого элемента предоперационного обследования.В 4 главе представлен уточненный перечень показаний и противопоказанийк внеочаговой коррекции посттравматических деформаций, а также результатылечения пациентов рассматриваемой группы.В результате проведенного лечения наступило существенное улучшениевсех показателей, по которым оценивалось качество жизни по шкале SF-36.
Так, в1,5 раза улучшилось физическое функционирование и в 1,6 раза – психологическое. Отступая от формальных подходов к оценке качества жизни, необходимоотметить несколько особенностей восприятия пациентами своего состояния и, соответственно, полученного результата.Объективные ортопедические критерии, которыми обосновывается необходимость выполнения сложных реконструктивно-восстановительных вмешательств, имеют значение для травматологов-ортопедов.
Однако пациенты, как84правило, руководствуются совсем другими критериями, и не последнее место занимают психологические проблемы, связанные с внешним видом конечности. Этонеобходимо учитывать при выстраивании взаимоотношений с пациентом, а такжепри прогнозировании и оценке результата. С этих позиций универсальная шкалаSF-36 является оптимальным инструментом для данных целей у этой категориипациентов.Подводя итог проделанной работе, необходимо отметить высокую эффективность предлагаемого вида коррекции приобретенных деформаций большеберцовой кости.ВЫВОДЫ1. По данным литературы, переломы большеберцовой кости срастаются сосмещением в 22-60% случаев. При этом роль посттравматических деформаций вразвитии патологических изменений в смежных суставах невелика.
Изменения вколенном и голеностопном суставе наблюдаются в сроки, превышающие 10 летпосле травмы при наличии выраженных деформаций (более 15 градусов).2. Оптимальными уровнями остеотомии большеберцовой кости являютсянеизмененные здоровые участки кости между посттравматическим патологическим очагом и проксимальным или дистальным эпифизом.3. Абсолютными показаниями к выполнению внеочаговой коррекции посттравматических деформаций большеберцовой кости является наличие посттравматического патологического очага, относительными показаниями – любыедеформации, независимо от уровня и величины.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
