Диссертация (1154861), страница 11
Текст из файла (страница 11)
На рисунке 36 представлены случаи сращения после нескольких хирургических вмешательств с характерными признаками.Рис.36. Примеры выраженного периостального мозолеобразования в процессе сращения большеберцовой кости.Наличие неудалимых металлических имплантатов на вершине деформации абсолютно исключает выполнение остеотомии в этой зоне. Конечно, можно оспорить понятие «неудалимый», однако опора на здравый смысл позволяетоценить целесообразность выполнения трепанации или даже резекции кости набольшом протяжении или отказаться от этой затеи.Околосуставная локализация деформации создает проблемы стабильнойфиксации при внутреннем (накостном или интрамедуллярном) остеосинтезе. Какбы близко к суставу ни располагалась вершина деформации, необходимо определенное пространство для того, чтобы выполнить стабильный остеосинтез, не меняя взаимоотношений в суставе.
Как минимум это должно быть 1,5- 2 см. Оченьчасто такой возможности нет (рисунок 37).72абРис.37. Примеры околосуставного расположения деформаций: а – у мальчика 15 летвблизи голеностопного сустава; б – у женщины 28 лет вблизи коленного сустава.В некоторых случаях суставные взаимоотношения уже изменены в результате имевшего место патологического процесса. Сформировавшиеся новые взаимоотношения – результат длительной компенсации. Разрушение этих механизмовкомпенсации может привести к тому, что новые взаимоотношения уже не смогутсформироваться на столь же высоком функциональном уровне.
Поэтому при коррекции оси удаленность от сустава должна считаться золотым стандартом.Неудовлетворительное состояние мягких тканей или следы пластических операций – это абсолютные противопоказания к выполнению хирургического доступа в этой зоне. Трофические расстройства, грубые рубцы – это признаки имевших место проблем с заживлением мягких тканей. В подавляющембольшинстве случаев эти проблемы локализуются в нижней трети голени, где изначально имеется дефицит покровных тканей, большеберцовая кость расположена поверхностно, возможности развития сосудистых коллатералей ограничены.73Что касается следов пластических операций, то вмешательство через эту зонуопасно риском повреждения сосудистых анастомозов и образованием обширныхнекрозов.Соблюдение указанных показаний к внеочаговой коррекции позволяет рассчитывать на получение хороших результатов коррекции оси даже при выраженной деформации и сочетании неблагоприятных факторов.4.3.
Результаты леченияОценка результатов лечения основывалась на анализе основных показателейизменения местного и общего статуса. Основные показатели местного статуса определяются положением МОНК (таблица 6).Таблица 6Клинико-рентгенологические показатели положения оси до и после лечения (в градусах).Прямая проекцияДо леченияПосле лечения16,8+3,23,5+1,48,1+2,72,1+0,4-4,2+1,11,1+0,3Варус (+)/вальгус (-)Боковая проекцияАнтекурвация (+)/рекурвация (-)РотацияВнутренняя (+)/наружная (-)Как видно из данных таблицы, преобладающими, можно сказать, типичными видами деформации являлись в прямой проекции – варус, в боковой проекции– антекурвация. Именно эти виды деформации преобладали и по числу пациентов- 55 случаев (87,3%), и по величине (как следует из данных таблицы).
До коррекции преобладала наружная ротация. Она имела место у 35 (55,6%) пациентов. У17 (30,0%) была отмечена внутренняя ротация, и у лишь в 11 случаях (17,5%) ротационный компонент отсутствовал.74Сроки лечения не учитывались при оценке результатов лечения.
В то жевремя, этот показатель является достаточно важным, чтобы на нем остановитьсяподробнее. Сроки фиксации аппаратом Илизарова в значительной мере определяются уровнем вмешательства. Оптимальными представляются метафизарныезоны – проксимальная и дистальная [5, 16].
Структура, особенности кровоснабжения и регенерации, больший чем на других уровнях диаметр кости – всѐ этоспособствует консолидации в оптимальные сроки после нарушения целостностикости. При выборе уровня остеотомии этот фактор также учитывали. В указанных зонах вмешательство выполнили у 34 (54,0 %) пациентов. Средний срок фиксации составил 16,2+2,1 недели. При выполнении остеотомии на уровне диафизау 15 (23,8%) пациентов срок лечения составил 22,2+1,7 недель. Отдельную подгруппу сформировали 14 (22,2%) пациентов, которым произвели удлинение голени на величину от 1 до 4 см. Во всех случаях остеотомию старались делать в оптимальной метафизарной зоне.
При этом сроки лечения напрямую зависели от величины удлинения и значительно превышали средние сроки при коррекции безудлинения.Обращает на себя внимание довольно частое развитие воспаления в местахвыхода спиц и стержней, которое встретилось в 19 (30,2%) случаях. После удаления спиц явления воспаления купировались самостоятельно. В 2 (3,2%) случаяхразвился спицевой остеомиелит в нижней трети голени, что потребовало некрэктомии и назначения антибиотиков. Два (3,2%) пациента обратились в сроки от 1до 3 лет после завершения лечения с обострением гнойного процесса в виде свищей в зоне ранее имевшего место инфицированного перелома. Ни в одном случаене потребовалось радикального хирургического лечения, ограничились санациейочага и курсом антибактериальной терапии.Общий статус до и после лечения оценивали по шкале SF-36.
Сводные данные представлены в таблице 7.Физическое функционирование характеризовалось относительно неболь-75шим разбросом минимальных и максимальных значений как до, так и после завершения коррекции. Отмечается достоверное (р < 0,05) увеличение данного показателя в 2,1 раза по завершении лечения. Показатели ролевого физическогофункционирования также достоверно увеличились в 2,1 раза, несмотря на значительный разброс минимальных и максимальных показателей в интервале от 0 до100 до лечения и в интервале от 25 до 100 после лечения. Это отразилось на величине среднего отклонения значений, однако не повлияло на достоверность отличий.Таблица 7Основные показатели оценки качества жизни по шкале SF-36до и после лечения.СреднеезначениеПоказательФизическое функциониpование(PF)Ролевое физическоефункциониpование(RP)Боль(BP)Общее здоpовье(GH)Жизнеспособность(VT)Социальное функциониpование(SF)Ролевое эмоциональноефункциониpование(RE)Психологическое здоpовье(MH)Физический компонент здоровья(PH)Психологический компонент здоровья(MH)Интервал значенийmin-maxОтно-шениедопоследопослеПосле/до39,9+12,684,7+6,615-6575-1002,134,6+27,172,9+19,90-10025-1002,164,7+19,794,5+8,331-10074-1001,532,2+12,373,5+10,910-5057-922,335,9+9,263,9+6,420-5055-801,851,4+19,887,4+10,225-8875-1001,739,6+26,479,6+16,00-10067-1002,040,2+7,578,1+5,324-5268-841,935,4+6,853,6+3,223,3-48,946,5-59,61,531,9+5,751,7+3,621,8-44,246,4-57,81,676Боль являлась индикатором неблагополучия в тех случаях, когда имелсяинфекционный процесс, значительное нарушение оси или процесс консолидацииполностью не был завершен.
Имеется достоверное увеличение этого показателя в1,5 раза, что говорит о снижении боевого синдрома в результате проведенного лечения.Показатели общего здоровья достоверно (р < 0,05) увеличились в 2,3 раза –максимальный уровень среди всех 8 изучаемых групп критериев. Это связано свозвращением возможности пациентам выполнять свои производственные и социальные функции в результате успешного восстановления оси и опороспособности конечности.Значительно улучшились показатели психологического функционирования.Жизнеспособность возросла в 1,8 раза, социальное функционирование – в 1,7раза, ролевое эмоциональное функционирование вдвое, психологическое здоровье– в 1,9 раза.
Во всех группах увеличение показателей являлось достоверным (р <0,05).На приведенной ниже диаграмме (рисунок 38) отчетливо прослеживаетсяположительная динамика рассматриваемых показателей.77Рис. 38. Динамика показателей физического и психического здоровья до и после лечения.Особый интерес представляет динамика изменений интегральных показателей физического компонента здоровья (РН) и психологического компонента здоровья (МН) – до и после хирургического лечения (рисунки 39 и 40).Рис. 39.
Изменение показателей физического компонента здоровья до и после лечения.Отмечается достоверное (р < 0,05) увеличение в 1,5 раза показателей физического компонента здоровья – от 35,4+6,8 до 53,6+3,2. Нельзя назвать используемую шкалу SF-36 безупречным тестовым инструментом, особенно применительно к исследуемой категории пациентов, большинство из которых являютсяпредставителями той социальной прослойки, для которых физический труд – этоповседневная работа и образ жизни. Ряд вопросов, касающихся физическогофункционирования, требовал уточнения. Конкретно это касалось таких вопросов,как ограничение возможности пройти расстояние в несколько кварталов или расстояние более одного километра. Вопрос об ограничении возможности самостоятельно вымыться и одеться в значительной мере был актуален для пациентов с78существующими трофическими расстройствами и гнойными заболеваниями, требующими перевязок.
При этом возможность вымыться или одеться никак не ограничивалась величиной деформации. При этом указанные особенности тестирования не повлияли на объективность, и соответствуют степени удовлетворенностипациентов исходом лечения.Рис.40. Изменение показателей психологического компонента здоровья до и послелечения.После операции показатели психологического компонента здоровья достоверно увеличились в 1,6 раза – от 31,9+5,7 до 51,7+3,6. Наиболее спорными итрудными для подбора правильного ответа были вопросы, связанные с ограничениями возможности посещать друзей, родственников. Возможно, это связано сособенностями стереотипов общения социальных групп в разных странах. Тем неменее, представляется очевидным положительное влияние на психологическийстатус пациентов улучшения внешнего вида и возможности вести нормальныйобраз жизни, объективным отражением чего являются результаты проведенноготестирования.79Таким образом, внеочаговая коррекция посттравматических деформацийпозволяет добиться хороших анатомических, функциональных и эстетических результатов при незначительном количестве осложнений, а также значительноулучшить качество жизни пациентов.ЗАКЛЮЧЕНИЕРеконструктивно-восстановительное ортопедическое лечение является длительным, болезненным для пациентов, требует значительных затрат ресурсов(квалифицированные специалисты, оборудование и пр.).
Каждая повторная неудачная операция усугубляет состояние больного, затрудняет последующее лечение и ухудшает его прогноз. Пациенты с неправильно сросшимися переломамикостей голени приходят к необходимости выполнения очередной операции черездлительные этапы лечения, сопровождающиеся многочисленными хирургическими вмешательствами и сменой стационаров. Соответственно, очередная операциядолжна быть успешной и последней.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
