Диссертация (Особенности коррекции посттравматических деформаций голени), страница 2

Разработанные методические приемы используются в учебном процессекафедр травматологии и ортопедии, а также травматологии, ортопедии и артрологии Российского университета дружбы народов.Апробация работыРезультаты исследования представлены в виде докладов на:- II конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы – настоящее и будущее» 13-14 февраля 2014 г.

(г. Москва);- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная травматология, ортопедия и хирургия катастроф» 14-15 мая2015 г. (г. Москва).- на совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, травматологии, ортопедии и артрологии РУДН;Структура диссертацииДиссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов,практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, содержит 40 рисунков, 7 таблиц. Список литературы представлен 58 отечественными и 110 иностранными источниками.10ГЛАВА 1СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ КОРРЕКЦИИПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ГОЛЕНИ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1. Распространенность, этиология и патогенез посттравматическихдеформаций нижних конечностей.В основе оценки нормального взаимоотношения костей и суставов нижнихконечностей лежит так называемая механическая ось.

Хотя различные методикиизмерения и этнические особенности допускают определенный разброс нормальных величин угловых соотношений, существуют определенные обобщения, которые позволяют считать эту линию основным элементом оценки взаимного положения костей, формирующих скелет нижней конечности [47, 49, 119, 124, 73,152].Механическая ось нижней конечности – это линия, которая соединяет дветочки – центр головки бедренной кости и середину голеностопного сустава.

Впрямой проекции эта линия проходит примерно на 10 мм медиальнее центра коленного сустава, в боковой проекции – сразу кпереди от центра вращения коленного сустава [31, 53, 125]. Именно такое положение обеспечивает пассивное блокирование сустава в положении полного разгибания в покое.Задача оценки отклонения и коррекции оси большеберцовой кости упрощается благодаря тому, что анатомическая и механическая оси большеберцовой кости совпадают. Как уже отмечалось, положение механической оси очень вариабельно.

Причем у отдельных индивидуумов отклонение механической оси отнормального положения может быть достаточно большим. Поэтому очень важноезначение имеет сравнение оси поврежденной конечности со здоровой [116].С одной стороны, точные методы лучевой диагностики (рентгенография,КТ, ЯМРТ, УЗИ), являются необходимым элементом документального подтверждения патологического состояния и объективным обоснованием лечения костей11и суставов [71, 132].

С другой стороны, в основе определения показаний к томуили иному виду лечения лежат не инструментальные данные, а клинические проявления.Показания к хирургической коррекции оси берцовых костей недостаточноопределены. Широко распространено мнение, что сращение костей голени в неправильном положении приводит в отдаленной перспективе к серьезным изменениям в смежных суставах в виде артроза. Единичные клинические исследованияне всегда подтверждают фатальный характер подобных изменений, однако доказана связь между величиной деформации берцовых костей и функциональным исходом.Известны экспериментальные работы по изучению влияния неправильногосращения на состояние смежных суставов.

На модели кроликов добивались сращения под углом 30° и проводили гистологическое исследование хрящевой тканисмежных суставов спустя 34 недели. При этом выявили изменения отдельныхучастков хряща, напрямую связанные с изменением нагрузок на различные отделы сустава [167]. Исследования на трупах также показали изменение зоны контакта суставных поверхностей при нагрузках, проходящих вне нормального расположения оси конечности [113, 153, 160].Проводились отдаленные исследования пациентов спустя много лет послеполученных травм.

При обследовании 88 пациентов спустя 15 лет после переломакостей голени у 43 (49%) из них выявили отклонение оси более 5°. У 18 (20%) пациентов имелись клинические проявления последствий травмы. У них обнаружили корреляцию между деформацией и артрозом коленного сустава по сравнению снеповрежденной конечностью. Исследование голеностопных суставов такой корреляции не выявило [163]. Аналогичные результаты получены другими авторамипри обследовании спустя 20-39 лет после травмы 92 пациентов, у которых лечение переломов голени производилось консервативными методами.

При этом у 17человек деформация достигала 10°, а у 7 человек – превышала эту величину. Приэтом ни в одном случае не отмечалось признаков артроза голеностопного сустава12[104]. Английские авторы при обследовании 143 пациентов спустя 40-43 года после переломов голени также не отмечают выраженной зависимости между нарушением оси голени и развитием изменений в голеностопном суставе. При этомимеется прогрессирование артроза в медальной части коленного сустава как следствие варусной деформации врожденного генеза [117].Есть исследования, в которых при обследовании в сроки 6-12 лет после перелома большеберцовой кости демонстрируется взаимосвязь между величинойдеформации и изменениями в голеностопном суставе, и в меньшей степени – вколенном.

Вовлечение голеностопного сустава в патологический процесс зависитот близости деформации к суставу и от величины отклонения оси от нормальногоположения. При этом варусная деформация хуже переносится больными, чемвальгусная [134].Необходимо отметить, что, несмотря на определенный интерес и оригинальность исследования в эксперименте на животных и на трупах, можно с большой натяжкой переносить эти результаты в клиническую практику.

Противоречивые результаты влияния нарушения оси на развитие заболеваний в смежных суставах также вызывают мало доверия, особенно с учетом того, что при исследовании изменения в суставах необходимо учитывать первичную травму суставов[157].Посттравматические деформации являются следствием сращения берцовыхкостей в положении смещения, которое бывает 4-х видов: угловое, по ширине, подлине и ротационное [44]. Диагностика первых трех видов не представляет сложностей при рентгенологическом и даже при клиническом обследовании.Ротационное смещение диагностируется реже остальных. Значительныйпрорыв в диагностике ротационного смещения произошел после широко внедрения КТ в клиническую практику.

Фактически компьютерная томография открылаглаза на эту проблему, выявив значительную частоту данного вида смещения прииспользовании практически всех видов остеосинтеза [89, 91].13Некоторые авторы при углубленном обследовании выявляют высокую частоту отдельных видов смещения. После накостного остеосинтеза тяжелых переломов большеберцовой кости у 71 пациента лишь у 12,7% отсутствовало ротационное смещение. Преобладала наружная ротация (59,2% наблюдений), внутренняя составила 28,2%. При этом величина ротационного смещения составляла5,6+3,9°, а у 7 (9,8%) пациентов превышала 10°.

У пациентов с открытыми и тяжелыми переломами смещение встречалось чаще и было более выраженным[128].На фоне многочисленных работ по различным направлениям травматологиии ортопедии обращает на себя внимание отсутствие у исследователей интереса кпроблемам коррекции посттравматических деформаций. Можно сказать, что такие исследования носят единичный характер. Фактически само определение посттравматической деформации появилось совсем недавно сформулировано следующим образом: «Посттравматическая деформация кости – это фиксированноеклинически значимое нарушение оси сегмента» [5, 33].

Нельзя считать такуюформулировку безупречной, но применительно к решению практических задачэто определение закладывает основу целенаправленного подхода к коррекцииименно тех деформаций, которые имеют клинические проявления.Таким образом, отклонение оси голени от нормального положения являетсяодним из наиболее часто встречающихся последствий переломов берцовых костей. Использование компьютерной томографии и других современных методовлучевой диагностики в клинической практике значительно расширило возможности диагностики даже небольших по величине смещений. Незначительные величины отклонения не рассматриваются как патологическое состояние. Выполненные в отдаленном периоде после травмы исследования выявили противоречивыеданные о связи деформации голени с развитием артроза в смежных суставах.Можно даже сказать, что фатальная неизбежность развития артроза при небольших величинах деформации является преувеличением.

Показанием к хирургиче-14ской коррекции являются значительные деформации, имеющие клинические проявления и влияющие на качество жизни.1.2. Показания к хирургическому лечению деформаций нижних конечностей.Общие показания к коррекции оси при неправильном сращении костей достаточно противоречивы и включают: нестабильность связок на «выпуклой» стороне, разницу в длине ног более 2 см, нестабильность в голеностопном суставе, атакже признаки артрита коленного сустава [61].Следует отметить, что описанные симптомы достаточно хорошо лечатсяконсервативно: брейсы и ортезы, ортопедическая обувь, противовоспалительная иобезболивающая терапия и прочее.

Целесообразно прибегать к хирургическомулечению лишь при безуспешности консервативных мероприятий.Величина деформации является основным фактором при определении показаний к хирургическому лечению. В. Rosemeyer et al. считают необходимым выполнять операцию при вальгусной деформации более 12°, варусной более 6°, наружной ротации более 15°, внутренней ротации – более 10° [137]. Van der Werkenet al. считают операцию показанной при наружной ротации более 20° или внутренней более 15° [164].Нельзя отбрасывать и отрицательный эстетический эффект, нарушение походки, невозможность ношения обычной обуви и прочие факторы, которые приводят пациентов к необходимости решения проблемы путем операции [4, 30].Особый интерес в плане решения экспертных вопросов и определения показаний к хирургической коррекции представляет свод норм, регламентирующихгодность призывников к службе в Вооруженных Силах Российской Федерации:положения о военно-врачебной экспертизе [35]:Статья 69 «Приобретенные и врожденные деформации конечностей, вызывающие нарушение функции и (или) затрудняющие ношение военной формы15одежды, обуви или снаряжения» выделяет следующие виды деформаций и укорочений травматического генеза:- пункт «а»: О-образное искривление ног при расстоянии между выступамивнутренних мыщелков бедренных костей более 20 см или Х-образное искривление при расстоянии между внутренними лодыжками голеней более 15 см; осевоеукорочение руки или ноги более 8 см, а также его ротационная деформация более30 градусов;- пункт «б»: О-образное искривление ног при расстоянии между выступамивнутренних мыщелков бедренных костей от 12 до 20 см или Х-образное искривление при расстоянии между внутренними лодыжками голеней от 12 до 15 см;осевое укорочение руки или ноги от 5 до 8 см включительно, а также его ротационная деформация от 15 до 30 градусов;- пункт «в»: осевое укорочение ноги от 2 до 5 см включительно, ротационная деформация периферического сегмента (голени, стопы) от 5 до 15 градусов;Пункт «г»: осевое укорочение руки до 5 см или ноги до 2 см, ротационнаядеформация периферического сегмента (голени, стопы) менее 5 градусов.Важна формулировка: «При укорочении ноги, для ликвидации угловых иротационных деформаций руки или ноги освидетельствуемым по графам I, II, IIIрасписания болезней при наличии показаний предлагается лечение с использованием остеосинтеза.