Диссертация (Особенности коррекции посттравматических деформаций голени), страница 10

У 2 (3,2%) пациентов эти изменения произошли в результате операций в зоне проксимального метафиза в детском возрасте по поводу деформацийврожденного генеза. Фактически у этих пациентов предшествующие операциисыграли роль не лечебных мероприятий, а наоборот, способствовали развитиюпатологических состояний.

Критерием включения в эту группу было 2 признака:наличие металлоконструкций в зоне предшествующих операций и выполнениеостеотомии вне вершины деформации.У остальных 56 пациентов (88,9%) деформации в прямом смысле имели характер посттравматических и развились вследствие неправильного сращения переломов. В 9 (14,3 %) случаях на предыдущих этапах проводилось консервативное лечение – традиционное скелетное вытяжение с последующей фиксациейгипсовой повязкой.

Что касается остальных 47 случаев (74,6%), то практически64невозможно определить вид лечения, в результате которого развилось данное осложнение. Если исходить из посыла, что каждое неудачное вмешательство создавало неблагоприятные условия для проведения последующего этапа лечения, топервопричину следует искать в первой по счету манипуляции или операции, которая в итоге оказалась неудачной. По признаку первично проведенного леченияраспределение пациентов представлено в таблице 3.Таблица 3.Распределение пациентов с посттравматическими деформациями повиду первичного леченияВид первичного леченияКол-во наблюденийАбс.%Консервативное лечение914,3Накостный остеосинтез1828,6Интрамедуллярный остеосинтез1015,9Внешний остеосинтез1625,4Прочие виды остеосинтеза34,8Итого56100Прочие виды остеосинтеза связаны использованием спиц, винтов, проволоки по методикам, которые в настоящее время уже считаются устаревшими.Как видно из данных таблицы, трудно назвать какой-либо наиболее «несчастливый» вид остеосинтеза.

Пропорционально небольшое количество случаев неудачного исхода при использовании консервативных методов или так называемыхпрочих видов остеосинтеза связано с относительно редким их применением. Условно положительным фактором применения консервативных методов леченияявляется то, что ни в одном из 9 случаев не было гнойных осложнений, и этот метод лечения был единственным, который применялся до обращения пациентовдля коррекции. К сожалению, нет данных по применению отдельных видов лече-65ния в пределах какой-то условно «замкнутой» системы – страна, регион, больница. Поэтому нет возможности оценить количество осложнений в общей массеприменения того или иного вида остеосинтеза.

Выборка представленных в данном исследовании наблюдений носит совершенно случайный характер, и говорить о проблемах использования того или иного вида остеосинтеза можно ишьпредположительно. Тем не менее, по анализу рассматриваемых случаев можносделать следующие заключения. Неудачные исходы накостного остеосинтеза – 18(28,6%) случаев связаны с нарушением классических принципов и техники операции, плохим качеством применяемых изделий или нарушением пациентами режима постепенной активизации в послеоперационном периоде.

При использовании интрамедуллярного остеосинтеза в 10 (15,9%) случаях деформации связаны стехническими погрешностями применения методики, разрушением конструкцийи преждевременным их извлечением в связи с отсутствием сращения или гнойными осложнениями. Исходы применения внешнего остеосинтеза – 16 (25,4%)наблюдений - наиболее противоречивы. Прежде всего – разновидностей внешнегоостеосинтеза существует огромное множество. Даже к методу Илизарова трудноприменить термин «классический», поскольку он постоянно модифицировался ипродолжает видоизменяться в настоящее время.

Техника наложения аппаратаИлизарова так и не сформировались в какие-то четко очерченные и регламентированные правила. Современная тенденция временного использования внешнихфиксаторов у пострадавших с тяжелыми повреждениями вообще не предполагаетточную репозицию отломков голени. Отсюда - развитие посттравматических деформаций связано отнюдь не с погрешностями или недостатками внешнего остеосинтеза. Поэтому данные таблицы 4.1, безусловно, представляют определенный интерес, но не позволяют выявить реальную связь неправильного сращениябольшеберцовой кости с применяемым методом лечения.Гораздо большее значение имеют следующие последствия травм и операций:- не удаленные инородные металлические тела в зоне деформации;66- очаги инфекции (в стадии ремиссии или обострения);- изменения кожных покровов в виде рубцов, трофических язв, мацерации ипрочее;- выраженная периостальная костная мозоль.Это как раз те факторы, которые определяют понятие ППО [33] (таблица 4).Таблица 4Соотношение различных признаков патологическогопосттравматического очагаПризнаки посттравматическогопатологического очагаКол-воАбс.%Не удаленные металлические имплантаты69,5Признаки хронического инфекционногопроцессаВыраженная периостальная мозоль812,72742,92438,1Трофические и рубцовые изменения мягкихтканейВ данной таблице перечислены основные признаки ППО, которые оказаливлияние на выбор уровня остеотомии.

У некоторых пациентов с неправильносросшимися переломами голени эти признаки сочетались.Указанные признаки ППО фактически определяли противопоказания и показания к выполнению корригирующих операций на голени.4.2. Противопоказания и показания к выполнению корригирующихопераций на голени.Говоря о противопоказаниях, необходимо уточнить, что речь идет о местных факторах, которые затрудняют выполнение операции, делают его невозможным или могут вызвать последствия или осложнения, значительно снижающие67качество жизни пациента или ставящие под угрозу результаты проводимой корригирующей операции.Разработка перечня противопоказаний к выполнению корригирующих операций неизбежно сталкивается с необходимостью оценки роли и места посттравматических деформаций голени как фактора, снижающего качество жизни человека.

Соответственно проведение длительного и болезненного лечения должно,во-первых, привести к повышению качества жизни, а во-вторых, предотвратить, алучше полностью исключить развитие процессов, которые могут вызвать рецидивзаболевания и, соответственно, снизить качество жизни.В работах специалистов, занимавшихся данной проблемой, одним из показаний является такой пункт, как: «очаги инфекции, дефекты кожных покровов,рубцы, трофические язвы и другие» [5, 33, 34].Период увлечения методикой, успешно выполненные операции и хорошиерезультаты способствовали тому, что показания к данной методике становилисьвсе шире. Имеется в виду внеочаговая коррекция посттравматических деформаций большеберцовой кости.

Этот период можно назвать «определением возможных границ метода». Действительно, выполнение операций в пределах здоровыхтканей сводит к минимуму, и практически исключает развитие осложнений в зонекорригирующей операции. Однако при проведении предоперационного планирования необходимо учитывать состояние, распространенность и степень агрессивности патологических процессов, существующих в зоне патологического очага.Речь идет о гнойно-воспалительных процессах, таких как трофические язвы и остеомиелит.Коррекция оси при наличии инфекционного процесса может привести к тому, что, во-первых, качество жизни пациента не улучшится, а во-вторых, обострение процесса вызовет необходимость проведения сложных реконструктивныхопераций (например, резекция очага остеомиелита), которые сведут «на нет» успешные результаты коррекции оси.68Поэтому основным специфическим противопоказанием необходимо считатьсклонный к обострениям или острый гнойно-воспалительный процесс в зонеППО.Если возвращаться к публикациям по этой проблеме, на которые ориентировались на начальном этапе выполнения данной работы, то необходимо вывестиэтот пункт из перечня показаний и внести его в перечень противопоказаний [5,33].Соответственно, при проведении предоперационного планирования у потенциальных кандидатов на операцию необходимо определять границы ППО истепень активности гнойно-инфекционного процесса.

При наличии свищей необходимо определять степень их протяженности, объем полостей, оценивать склонность к обострениям.В определении показаний помогли данные опроса, в ходе которого пациенты оценили влияние того или иного компонента заболевания на снижение качества жизни (таблица 5).Таблица 5Соотношение (в %) основных причин, которые привели пациентов кпринятию решения о необходимости операции№Причины1Неблагоприятный эстетический эффект34,72Хромота26,9Боли или неприятные ощущения в зоне15,43деформации, в смежных суставахРиск развития патологических процессов в4%14,2смежных суставах, позвоночнике и пр.Трудности в подборе и ношении одежды и5обуви6Необходимость выполнения перевязок5,83,069Полученные результаты отражают отношение самих пациентов к проблемеи в определенной степени расставляют приоритеты в принятии ими решения онеобходимости операции.Фактически собственно клиническими признаками являются хромота, болии неприятные ощущения в зоне деформации и смежных суставах, а также необходимость выполнения перевязок.

В сумме клинические признаки и проявления заболевания составляют 42,3% от всего комплекса факторов, которые подвигаютпациентов к необходимости выполнения операции.Если проводить параллель с данными оценки шкалы SF-36, которые приведены в следующем разделе настоящее главы, то отмеченные 42,3% являются темиэлементами, на которых базируется объективная часть шкалы – физическое функционирование. Соответственно, оставшиеся элементы – неблагоприятный эстетический эффект, ожидание развития патологических процессов в смежных суставах, позвоночнике и прочие трудности в подборе и ношении одежды и обуви –всего 57,7% – представляют субъективную составляющую в принятии решения онеобходимости операции.

При оценке качества жизни по шкале SF-36 это соответствует показателям психологического функционирования.Полученные результаты отчасти подтверждают данные литературы, из которых следует, что даже спустя многие годы после травмы и сращения со смещением в смежных суставах происходят незначительные изменения. Необходимоотметить, что преобладание субъективного компонента и, в частности, эстетическая неудовлетворенность как основной повод для обращения к врачу для выполнения операции оказались неожиданностью. Именно эти данные объясняют то,что люди с неправильно сросшимися переломами далеко не всегда прибегают кмедицинской помощи, а некоторые вообще не считают это состояние заболеванием или патологическим состоянием.Полученные в результате анализа опроса пациентов данные фактически исключают возможность какой-либо объективизации показаний к выполнению операций, исходя из таких критериев, как величина или вид деформации.

Очень часто70приходилось сталкиваться с ситуациями, когда даже при выраженной деформации пациенты категорически отказывались от коррекции. В то же время имеютсянаблюдения, когда даже при незначительной степени смещения больные настаивали на хирургическом лечении.Если в отношении общих показаний к хирургической коррекции посттравматических деформаций голени нет четких критериев, то показания к внеочаговой коррекции следующие: выраженная периостальная костная мозоль в зоне сращения большеберцовой кости; наличие не удаленных металлических имплантатов в зоне операции; околосуставная локализация деформации, исключающая возможностьстабильной фиксации расположенного ближе к суставу костногофрагмента; неудовлетворительное состояние мягких тканей в зоне деформацииили следы пластических операций.Выраженная периостальная костная мозоль в зоне сращения может возникать как результат нестабильной фиксации, исход длительно текущего инфекционного процесса, следствие сращения отломков с захождением по длине исмещением по ширине, сращение оскольчатого перелома, консолидация после костной пластики и пр.

Вмешательство в этой зоне может быть чревато, с однойстороны, техническими трудностями в процессе хирургического вмешательства вэтой зоне, а с другой – проблемами консолидации после остеотомии. Если перейти на язык аллегории, то для специалиста, занимающегося проблемой лечениятяжелых переломов, зона сращения может представляться как поле тяжелого боя– следы разрушения и созидания, осколки костей и металла (в прямом и переносном смысле), безысходность поражения и, наконец - радость долгожданной победы. Грубо ворошить долотом или пилой поле сражения – значит воскрешать тенибылых проблем в виде не сращения, некроза, нагноения и пр. Отсюда и сформировалось понятие ППО и идея выполнять корригирующие операции вне этой зоны71[5, 33, 34].