Диссертация (Особенности коррекции посттравматических деформаций голени), страница 6

После проявления пленки склеивалимежду собой с учетом величины зазора между кассетами.Обязательным условием было выполнение пораженной и здоровой голенина одном снимке – до и после коррекции.Лучше всего указанным требованиям удовлетворяет компьютерная томография. Основным недостатком исследования являются дороговизна, недоступность и повышенная лучевая нагрузка. Помимо определения оси, данное исследование позволяет определить разницу в длине ног и уровень укорочения (рисунок10).Рис. 10. Компьютерная томография нижних конечностей у пациента с посттравматической деформацией и укорочением правой голени: слева – с захватом 3-х суставов, справа – с захватом 2-х суставов.Компьютерная томография позволяет определять все осевые и угловыевзаимоотношения на нижней конечности.

Кроме того, КТ является методом выбора при определении синостозирования. В случае отсутствия возможности выполнить КТ исследование, необходимо выполнять рентгенографию зоны ППО внескольких проекциях, преимущественно в положении внутренней ротации для35выявления или исключения сращения между большеберцовой и малоберцовойкостями. Косвенным признаком возможного синостозирования являются в анамнезе переломы большеберцовой и малоберцовой костей на одном уровне. Оценканаличия или отсутствия этого состояния является ключевым фактором выборауровня остеотомии малоберцовой кости.Оси нижней конечности по рентгенограммам определяются в соответствиис принципами, разработанными D.Paley [125] (рисунок 11).Рис.11.

Схема определения угла и величины деформации большеберцовой костипри формировании еѐ на разных уровнях [125]: в средней трети (слева), в проксимальномотделе (в середине), в дистальном отделе (справа). МРТА – medial proximal tibia angle (медиальный проксимальный угол большеберцовой кости; LDTA – lateral distal tibia angle (латеральныйдистальный угол большеберцовой кости).2.2.3. Оценка качества жизниСнижение качества жизни при формировании длительно существующих патологических состояний складывается из многих факторов. При этом непосредственно физические страдания не всегда являются ведущими, а на первый план выходят стойкие психологические расстройства [8, 32].

Поэтому для оценки качества жизни применили шкалу SF-36, которая формируется на основании анализа от-36ветов на 36 вопросов, разделенных на две большие группы – физическая составляющая и психическая составляющая.Качество жизни оценивали в соответствии с «Инструкцией по обработкеданных, полученных с помощью опросника SF-36», подготовленной компаниейЭвиденс–Клинико-фармакологическиеисследования(http://www.sf-36.org/nbscalc/index.shtml).«36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.

Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели»[169]:1. «Физическое функционирование(Physical Functioning – PF), отражающеестепень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физическихнагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей ит.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическаяактивность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья» [169].2.

«Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием(Role-Physical Functioning – RP) – влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность работу, выполнение повседневных обязанностей).Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента» [169].3.

«Интенсивность боли (Bodily pain - BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента» [169].374. «Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем нижебалл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья» [169].5. «Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себяполным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности» [169].6. «Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяетсястепенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

Низкие баллы свидетельствуют о значительномограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния» [169].7. «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием(Role Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности(включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.).

Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния» [169].8. «Психическое здоровье (Mental Health - MH), характеризует настроение:наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкиепоказатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний,психическом неблагополучии» [169].

Для группировки шкал используются двапоказателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонентздоровья»:1. «Физический компонент здоровья (Physical health – PH). Составляющиешкалы:- физическое функционирование;- ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием;- интенсивность боли;38- Общее состояние здоровья.2. Психологический компонент здоровья (Mental Health – MH). Составляющие шкалы:- психическое здоровье;- ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием;- социальное функционирование;- жизненная активность» [169].Полученные с помощью анкет данные группировались в таблицы, на основании которых производилось сравнение основных показателей эффективностилечения до и после коррекции.2.2.4. Статистическая обработка результатовПолученные данные заносились в таблицы и обрабатывались с помощьюпрограмм Statistica 5.11 for Windows 7 и MS Exel 97.2.3.

Особенности выполнения отдельных элементов операции2.3.1. Остеотомия берцовых костей.Во всех случаях остеотомию выполняли узким долотом (5-10 мм), в качестве внешнего фиксатора использовали аппарат Илизарова по методикам, описанным в практических руководствах [5, 16, 52].Отличительной особенностью рассматриваемой категории пациентов являлось то, что основные манипуляции, связанные с пересечением кости, приходилось выполнять в стесненных условиях – на коротких по протяженности здоровыхучастках кости, в зоне, приближенной к ППО. Все это ограничивало хирургический доступ и предъявляло повышенные требования к точности выбора уровня иформы остеотомии.Поэтому в отдельных случаях использовали методику, предполагающуювыполнение перфорации с последующим пересечением долотом (рисунок 12).39Рис.12. Схема выполнения остеотомии малоберцовой кости: а – нанесение перфораций спицей 1,8 мм; b – завершение остеотомии с помощью долота [102, 103].При выполнении остеотомии большеберцовой кости перфорацию выполняли не спицей, а канюлированным сверлом диаметром 4-5 мм, которое использовали после предварительного проведения через кость направляющих спиц (рисунок13).abРис.13.

Схема выполнения остеотомии большеберцовой кости: а – «веерообразное»рассверливание кости; b – пересечение долотом оставшихся после рассверливания перемычекмежду отверстиями и остеоклазия [102, 103].402.3.2. Особенности послеоперационной коррекции.Во всех наблюдениях иммобилизацию в послеоперационном периоде осуществляли наружными спице-стержневыми фиксаторами на базе аппарата Илизарова.В случаях удлинения дистракцию начинали в темпе 1 мм/сутки. При необходимости этот темп снижали или, наоборот – увеличивали до 1,5 мм/сут.2.3.3.