Диссертация (Особенности коррекции посттравматических деформаций голени), страница 3

При отказе от лечения или его неудовлетворительных результатах заключение о годности к военной службе выносится по соответствующимпунктам этой статьи».Фактически это единственный официальный экспертный документ, подробно регламентирующий показания к хирургическому лечению.1.3. Основные подходы к определению вида остеотомии и метода фиксации.Выбор уровня остеотомии – это основная задача, от решения которой будетзависеть успех лечения. Для этого можно использовать различные принципы. Ес-16ли говорить о рациональных уровнях с точки зрения биологии костной ткани, оптимальных сроках консолидации, возможностях стабильной фиксации, то нанижней конечности они располагаются на границе перехода метафиза в диафиз(рисунок 1).Рис.1.

Оптимальные уровни выполнения корригирующих и удлиняющихостеотомий на нижних конечностях. а – подвертельная бедренной кости; б – надмыщелковаябедренной кости; в – подмыщелковая большеберцовой кости; г – надлодыжечнаябольшеберцовой кости [5].Однако на практике не всегда есть возможность пересечь кость в этих зонах.

Кроме того, представленные на рисунке уровни в большей степени являютсяоптимальными для удлиняющих операций и фактически совпадают с зонами роста. Коррекция деформаций, особенно посттравматических, не позволяет ограничиться указанной схемой.При планировании хирургического вмешательства необходимо принять решения по следующим позициям: уровень остеотомии; вид остеотомии; методфиксации.Применительно к выбору уровня остеотомии идеальным является метод,разработанный D.Paley.

Общепринятым считается определение угла деформации17на пересечении осей проксимального и дистального фрагментов большеберцовойкости. Пересечение указанных осей называется центром ротации и ангуляции(center of rotation and angulation – CORA) [123].В случае простой угловой деформации пересечение этих линий являетсятакже центром рекомендуемого выполнения остеотомии. При сочетании углового смещения со смещением по ширине эта точка также смещается (рисунок 2).Рис.2.

Определение центра ротации и ангуляции (CORA) в случае сочетания углового смещения со смещением по ширине [131].Однако на практике возникают определенные трудности, связанные с проведением осей: когда один из фрагментов находится в околосуставной зоне и невозможно определить его середину и, соответственно, ось.

Накладывают серьезный отпечаток на определение угла такие факторы, как индивидуальное отклонений оси, определяемое в сравнении со здоровой конечностью. Трудно определитьугловое смещение при комбинированной деформации – угловое и ротационноесмещение, а также в тех случаях, когда имеется смещение в двух плоскостях.Для определения истинной величины деформации в последнем случаепредложили довольно сложную формулу расчета:Истинный угол = arc tan = tan2(боковой) + tan2(прямой) [90]18При выраженной деформации меняется не только ось, а также и длина конечности. Чрезвычайно интересны исследования, показывающие влияние на длину конечности не только величины угловой деформации, но и еѐ направления(варус или вальгус) [131].Разработано достаточно много способов определения величины деформации, основанных на математических формулах и номограммах [133, 165].Поскольку эти методы сложны и малоизвестны широкой аудитории клиницистов, то более широкое распространение получили методы определения угладеформации по рентгенограмме, выполненной «в полный рост» - с захватом тазобедренного и голеностопного суставов.Очень интересный подход к определению величины посттравматическойдеформации с учетом индивидуальных особенностей предложил S.

A. Milner(1997). Суть метода заключается в том, что выполняются рентгенограммы обеихголеней – поврежденной и противоположной. Затем определяется анатомическаяось здоровой голени – проводится линия, соединяющая середину коленного и голеностопного суставов (рисунок 3).19Рис.3. Методика определения истинного отклонения оси дистального фрагментапри неправильно сросшихся переломах большеберцовой кости.а – традиционный метод определения отклонения оси и определения вершины и величины деформации (11°); б – механическая ось большеберцовой кости (линия, соединяющая середины коленного и голеностопного суставов); в – величина отклонения оси дистального фрагмента от механической оси голени (6°). [116].После этого отклонение оси дистального фрагмента при неправильном сращении сравнивается не с положением проксимального фрагмента, а с положениеманатомической оси здоровой конечности [116].

Этот метод учитывает индивидуальные особенности МОНК, которые подвержены значительным колебаниям.Этот же автор отмечает, что в основе развития артритических изменений в коленном и голеностопном суставах лежит, в первую очередь, врожденное отклонениеоси нижней конечности, а не приобретенное вследствие травмы.Проведя серию исследований, автор определил, что средняя величинаошибки составляет 11,7° (от – 6,2° до 5,5°).Что касается вида остеотомии, то здесь имеются ярко выраженные разноречивые тенденции отечественной и зарубежной школ.Англоязычные авторы рекомендуют выполнять различные фигурные илисложные по определению направления остеотомии, ориентированные на восстановление местной геометрии и в расчете на внутреннюю фиксацию [61, 68, 75,105, 110, 115, 129, 144].

Наиболее популярны так называемые «открытые» - удлиняющие или «закрытые» - укорачивающие остеотомии (рисунок 4).20Рис.4. Современные виды остеотомий в области коленного сустава.а – закрытая клиновидная остеотомия; в - открытая клиновидная остеотомия; с – куполовидная остеотомия [166].Особые трудности с расчетами угла и направления остеотомии возникаютпри необходимости коррекции комбинированных деформаций, когда необходимоучесть все направления смещения для правильной окончательной ориентациифрагментов [58, 143, 120, 121].В приведенных ниже примерах представлены две крайние в прямом и переносном смысле точки зрения на выбор уровня остеотомии при выведении осисросшейся со смещением оси большеберцовой кости в правильное положение.Представленный на рисунке 5 вариант коррекции демонстрирует крайнююстепень удаленности остеотомии и приближение еѐ к дистальному суставу. Нарисунке 6, наоборот, остеотомия проходит в прямом смысле через зону костноймозоли на вершине деформации.

Поскольку основу настоящего исследования составляют наблюдения, обосновывающие остеотомию вне зоны деформации, топредставленный случай скорее является вариантом, который не стоит рекомендовать. В то же время и представленный на рисунке 5 уровень находится значительно ниже оптимального.21Рис.5. Надлодыжечная остеотомия при коррекции НСПББК. А – уровень остеотомиина 1-1,5 см проксимальнее голеностопного сустава, чрескостно проводимые стержни расположены под углом, равным углу деформации; В – выведение дистального фрагмента в правильное положение, чрескостно проведенные стержни располагаются параллельно [88].Рис. 6 Остеотомия, проходящая через зону костной мозоли [142].Нельзя не сказать о единичных случаях использования костной пластикипри выполнении так называемой «открытой» остеотомии в сочетании с внутренней фиксацией [150, 151]. При этом нередко развиваются серьезные осложнения,влияющие на результат и требующие повторных вмешательств.

Так, Joseph Borrelli et al. при выполнении костной пластики с использованием трансплантата изкрыла подвздошной кости столкнулся с такими осложнениями в 4 случаях из 17выполненных операций [69].Что касается осложнений, то они довольно часты, поскольку оперативныйдоступ и манипуляции осуществляются на тканях, которые уже многократно подвергались хирургическому воздействию. Изменена анатомия, имеются хронические очаги инфекции и прочее. Наиболее частое осложнение – гипо- или, наоборот, гиперкоррекция (до 15%), не сращение (до 12 %), повреждение нервов (до8%), нагноения (1-3 %), тромбоэмболии (2-4%) [118].22При обсуждении темы коррекции формы ног нельзя не отметить безусловный авторитет советских и российских исследователей по этой проблеме, восходящий своими корнями к эпохе Г.А. Илизарова [2, 7, 15, 21, 24, 25, 54, 55, 57, 96,97, 122].

К сожалению, в последнее время все чаще внешний остеосинтез рассматривается исключительно как метод фиксации. Это в корне не верно. Внешнийостеосинтез – это философия, основанная на знании процессов регенерации костной ткани. Поэтому рассмотренные выше, преимущественно зарубежные подходы, как к технике остеотомии, так и к особенностям фиксации очень мало имеютобщего с теми принципами, которые заложил Г.А. Илизаров.